Karta zgłoszenia „Pegazik”

Karta zgłoszenia „Pegazik”
1.
Imię i nazwisko uczestnika
Karta zgłoszenia „Pegazik”
1.
Imię i nazwisko uczestnika
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2.
2.
Kategoria (zakreślić właściwą):
a) młodsi , klasa ……………………………..………….
b) starsi, klasa …………………………………………….
3. Instytucja macierzysta (pieczęć):
e)
f)
3.
młodsi , klasa ……………………………..………….
starsi, klasa …………………………………………….
Instytucja macierzysta (pieczęć):
4.
4.
Imię i nazwisko opiekuna artystycznego:
Kategoria (zakreślić właściwą):
Imię i nazwisko opiekuna artystycznego:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
5.
a)
5.
e)
Repertuar:
wiersz: tytuł ………………………………………………………..
autor ………………………………………………………
b) proza: tytuł …………………………………………………………
autor ………………………………………………………
f)
autor ………………………………………………………
Karta zgłoszenia „Pegazik”
1.
Imię i nazwisko uczestnika
Repertuar:
wiersz: tytuł ………………………………………………………..
proza: tytuł …………………………………………………………
autor ………………………………………………………
Karta zgłoszenia „Pegazik”
1.
Imię i nazwisko uczestnika
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2.
2.
Kategoria (zakreślić właściwą):
Kategoria (zakreślić właściwą):
c) młodsi , klasa ……………………………..………….
d) starsi, klasa …………………………………………….
3. Instytucja macierzysta (pieczęć):
g) młodsi , klasa ……………………………..………….
h) starsi, klasa …………………………………………….
3. Instytucja macierzysta (pieczęć):
4.
4.
Imię i nazwisko opiekuna artystycznego:
Imię i nazwisko opiekuna artystycznego:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
5.
c)
5.
g)
Repertuar:
wiersz: tytuł ………………………………………………………..
autor ………………………………………………………
d) proza: tytuł …………………………………………………………
autor ………………………………………………………
Repertuar:
wiersz: tytuł ………………………………………………………..
autor ………………………………………………………
h) proza: tytuł …………………………………………………………
autor ………………………………………………………