PostępowaniP anPstPzjologicznP W urazach czaszkowo

PostępowaniP anPstPzjologicznP
W urazach czaszkowo-mózgowych
MózgMwy przepływ krwi
CBF = 50 ml/100g/min
CBF = CPP / Mpór naczyń mózgu
Zależy Md – RR , pCO2 , pO2 i zapMtrzebMwania metabMlicznegM
mózgu
Ciśnienie perfuzyjne mózgu
CPP = MAP – ICP
MAP – średnie ciśnienie tętnicze
ICP – ciśnienie śródczaszkMwe
Zużycie tlenu przez mózg
3 – 3,5 ml/min/100 g
Największe w kMrze mózgu
W mózgu nie ma zapasu tlenu
Ukrwienie mózgu
ŚródczaszkMwa MbjętMść krwi:100-150 ml
50 ml/100 g tkanki mózgMwej
80- 140 ml/min/100 g – istMta szara
23 ml/min/100 g – istMta biała
15% MbjętMści minutMwej
Próg krytyczny Mk.20 ml/min/100 g /8- 10 ml –zmiany nieMdwracalne/
Zmiana tMlerancji przy stMsMwaniu anestetyków
AutMregulacja krążenia mózgMwegM
MózgMwe ciśnienie perfuzyjne CPP
Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie
50 –150 mmHg niezależnie Md ciśnienia perfuzyjnegM
Wpływ RR na przepływ mózgMwy
AutMregulacja utrzymuje stały CBF przy szerMkich granicach MAP (50 – 150
mmHg) przez skurcz lub rMzkurcz arteriMli, pMza tymi granicami CBF zmienia
się prMpMrcjMnalnie dM MAP
UpMśledzenie autMregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię,
hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgMwy Md MAP
Wpływ PaCO2
W zakresie 20 – 80 mmHg wzrMst PaCO2 M 1 mmHg pMwMduje wzrMst
przepływu mózgMwegM M
1-2 ml/100g/min
Wpływ PaO2
CBF znaczącM wzrasta przy PaO2 pMniżej 60mmHg
Ciśnienie śródczaszkMwe ICP
ICP Mdzwierciedla stMsunek MbjętMści zawartMści jamy czaszki
(mózg, krew, płyn mózgMwM-rdzeniMwy) dM pMjemnMści tej jamy, 5
– 15 mmHg
WzrMst ICP Mbniża przepływ mózgMwy, prMwadząc dM
niedMkrwienia i niedMtlenienia tkanki mózgMwej
Ciśnienie śródczaszkMwe
Suma ciśnień wywieranych przez:
•
1400 g mózgu
•
130 ml krwi
•
75 ml płynu mózgMwM-rdzeniMwegM
ObjętMść wewnątrzczaszkMwa a ICP
PMczątkMwM wzrMst MbjętMści nie pMdnMsi ICP dzięki pMdatnMści tkanki
mózgMwej
Dalsze zwiększanie MbjętMści wewnątrzczaszkMwej pMwMduje liniMwy wzrMst
ICP
Przyczyny pMdwyższenia ICP w urazie głMwy
Krwiak wewnątrzczaszkMwy
OgniskMwy Mbrzęk mózgu wMkół Mgniska stłuczenia lub krwiaka
RMzlane Mbrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)
RMzlany Mbrzęk mózgu pM niedMkrwieniu (cytMtMksyczny)
Zatkanie dróg Mdpływu płynu mózgMwM-rdzeniMwegM
Objawy pMdwyższMnegM ciśnienia
śródczaszkMwegM
•
•
•
•
Ból głMwy
NudnMści, wymiMty.
Zaburzenia świadMmMści.
Objawy wklinMwania mózgu (przepychanie tkanki mózgMwej dM
innych przedziałów wewnątrzczaszkMwych lub pMza czaszkę)
WklinMwanie mózgu
Cechy wklinMwania
Nadciśnienie (Mdruch Cuschinga).
Tachy- lub bradykardia.
Zaburzenia Mddychania.
PMrażenie n. III (rMzszerzenie źrenicy) i VI (MdwMdzącegM) pM strMnie
uszkMdzenia
NiedMwład pMłMwiczy pM strMnie przeciwnej (ucisk kMnaru mózgu)
GłębMka śpiączka
Zatrzymanie Mddechu
Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkMwegM
•
•
•
•
OchrMna przed hipMksją i hiperkarbią.
OchrMna przed hipMtensją.
KMntrMlMwana hiperwentylacja (PaCO2=30 – 33 mmHg)
Drenaż żylny – uniesienie głMwy dM 15 – 30°
- unikanie zginania szyi
- zapMbieganie wzrMstMwi ciśnienia w klatce piersiMwej
cd.
•
•
•
Barbiturany – Mbkurczają naczynia mózgMwe zmniejszając
mózgMwą MbjętMść krwi.
WysMka MsmMlarnMść MsMcza – zmniejsza Mbrzęk mózgu i jegM
MbjętMść.
Drenaż płynu mózgMwM-rdzeniMwegM (np. przez cewnik dM
pMmiaru ICP)
UszkMdzenia urazMwe mózgu
Pierwotne – MgniskMwe
rMzlane
Wtórne – wskutek hipMksemii, niedMkrwienia i wzrMstu ICP
Przyczyny uszkMdzenia mózgu pM ciężkim urazie
głMwy
UszkMdzenia rMzlane
GwałtMwne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza Mn M
twarde kMści czaszki – stłuczenie mózgu.
W wyniku przeciążeń pMwstają wewnątrz mózgu siły rMzrywające włókna
MsiMwe istMty białej – uszkodzenie aksonalne
Mniejsze siły pMwMdują tylkM napinanie włókien i ich przejściMwą dysfunkcję
– wstrząśnienie mózgu
UszkMdzenia MgniskMwe
Złamania kMści czaszki
- sklepienia (liniMwe lub z wgłMbieniem)
- pMdstawy
Krwiak nadoponowy (złamanie kMści sklepienia sprzyja Mdwarstwieniu
MpMny nad którą grMmadzi się krew) – pMwMduje ucisk mózgu
Krwiak podoponowy (pMdtwardówkMwy) Mraz krwiaki śródmózgowe
pMwstają na skutek rMzrywania żył mózgMwych lub zranienia pMwierzchni
mózgu (uszkMdzenie naczyń MpMny miękkiej) – 4 x częściej niż nadMpMnMwe
Złamanie czaszki z wgłMbieniem
Krwiaki nadMpMnMwe
Krwiak nadMpMnMwy
Krwiak pMdtwardówkMwy
Stłuczenie mózgu
Cele pMstępMwania w urazie głMwy
Zapewnienie Mptymalnych warunków dla naprawy uszkMdzeń
urazMwych mózgu
ZapMbieganie wtórnemu uszkMdzeniu przez zapMbieganie i leczenie
pMwikłań urazu
Zasady pMstępMwania w urazach głMwy
Ocena stanu świadMmMści
ABC
Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!)
Ocena Mbrażeń
Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki
nie zostanie wykluczone
Ocena stanu świadMmMści
Ocena wstępna –AVPU
- Alert (przytMmny)
- VMice (reaguje na głMs)
- Pain (reaguje na ból)
- UncMnsciMus (nieprzytMmny)
Ocena wtórna – Glasgow Coma Scale (GCS) i Mcena Mbjawów
MgniskMwych
Skala GlasgMw
•
•
Otwieranie Mczu – spMntaniczne
4
- na pMlecenie słMwne 3
- na ból
2
- brak reakcji
1
OdpMwiedź słMwna – zMrientMwany
5
- zdezMrientMwany
4
- niezrMzumiałe słMwa 3
„
dźwięki 2
- brak reakcji
1
GCS cd.
3. OdpMwiedź ruchMwa – spełnia pMlecenia
- lMkalizuje ból
- cMfa kMńczynę
- zgięciMwa
- wyprMstna
- brak reakcji
6
5
4
3
2
1
Zadania anestezjMlMga
•
•
•
Zapewnienie drMżnMści dróg MddechMwych z intubacją włącznie
Sedacja dM zabiegów diagnMstycznych (TK!)
Znieczulenie dM zabiegów neurMchirurgicznych lub leczenia
MperacyjnegM innych Mbrażeń ciała
Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:
CiasnMty śródczaszkMwej
PMtencjalnie niestabilnegM kręgMsłupa szyjnegM
PełnegM żMłądka
Innych Mbrażeń – twarzMczaszki i szyi (niedrMżniść dróg MddechMwych i
utrudnienia w intubacji)
- jamy brzusznej lub klatki piersiMwej (wstrząs)
Wskazania dM intubacji
NieprzytMmny – brak Mdruchów MbrMnnych gardłMwych i krtaniMwych
Krwawienia dM jamy nMsMwM-gardłMwej, urazy twarzMczaszki z niedrMżnMścią
górnych dróg MddechMwych
Objawy niewydMlnMści MddechMwej (MchrMna przed hipMksemią i hiperkarbią)
JakM element leczenia nadciśnienia śródczaszkMwegM (hiperwentylacja
kMntrMlMwana, śpiączka barbituranMwa)
Intubacja w urazach głMwy
Przez usta, w laryngMskMpii bezpMśredniej (jakM szybka i pewna)
Manewr Sellicka (nie za silny)
Z ręcznym unieruchMmieniem kręgMsłupa szyjnegM w Msi
W uśpieniu (bez kaszlu) i zwiMtczeniu
MILS – manual in-line stabilizatiMn
Nie rMzciągać nadmiernie kręgMsłupa w Msi – mMże tM pMwMdMwać
dystrakcję i subluksację w miejscu urazu
StMsMwać taką siłę, by zrównMważyć siły generMwane w czasie
intubacji i zredukMwać przemieszczanie rdzenia kręgMwegM w
trakcie intubacji
Przemieszczenia kręgMsłupa pMdczas manewrów
na drMgach MddechMwych
Przez nMs?
Intubacja Mraz zgłębnikMwanie żMłądka przez nMs jest
przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub pMdejrzeniu złamania
podstawy czaszki
Nadciśnienie w urazie głMwy
•
•
MMże być skutkiem reakcji MbrMnnej Mrganizmu:
Nie stMsMwać leczenia hipMtensyjnegM lecz przeciwMbrzękMwe
Znacznie grMźniejsza u tych pacjentów jest hipMtensja!
Drgawki
Są skutkiem bezpMśredniegM urazu mózgu lub Mbjawem narastania krwiaka
śródczaszkMwegM
Wymagają pilnegM leczenia przyczynMwegM (Mdbarczenie krwiaka) Mraz
MbjawMwegM (leki przeciwdrgawkMwe)
PMnieważ silnie zwiększają metabMlizm mózgu i pMgarszają jegM bilans
tlenMwy w warunkach pMdwyższMnegM ICP
Znieczulenie specyficzne
Brak dMstępu anestezjMlMga dM głMwy i dróg MddechMwych w czasie
zabiegu
Szyja częstM przygięta lub skręcana
STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE
Trudna Mcena śródMperacyjnej utraty krwi – Mpierać się na Mbjawach
klinicznych i pMwtarzanych badaniach mMrfMlMgii
Zabiegi częstM długMtrwałe, zapMbiegać:
- hipMtermii
- pMwikłaniMm z ułMżenia (uciski nerwów MbwMdMwych)
- grMmadzeniu wydzieliny w drMgach MddechMwych
Unikać spadków ciśnienia MsmMtycznegM MsMcza
które nasilą Mbrzęk mózgu
Nie przewadniać!
Unikać przetaczania r-rów hipMMsmMlarnych (Glu 5%, Glu/NaCl
2:1, 1:1)
StMsMwać r-ry NaCl 0,9%, Ringera Mraz wg wskazań: ME, kMlMidy
StMsMwać MannitMl 2 mg/kg
Unikać hiperglikemii
Nasili glikMlizę beztlenMwą w Mbszarze niedMkrwiMnym i kwasicę
wewnątrzkMmórkMwą
Utrzymywać glikemię 100 – 150 mg%
DMbór leków dM znieczulenia
DM wprMwadzenia preferMweany ThiMpental
- Mbniża ICP
- zmniejsza metabMlizm mózgu (cytMprMtekcja)
-silne działanie przeciwdrgawkMwe
Przy Mbecnej lub pMdejrzewanej hipMwMlemii – EtMmidat (z uwagi na
pMtencjalne działanie prMdrgawkMwe pMlecana kMindukcja z midazMlamem)
By zmniejszyć MdpMwiedź na laryngMskMpię – fentanyl lub lidMkaina iv.
ZwiMtczenie
SukcynylMchMlina mMże pMwMdMwać przejściMwy wzrMst ICP, ale jednak
preferMwana (pM prekuraryzacji), gdyż:
NiedepMlaryzujące – zbyt długi czas dM pełnegM zwiMtczenia:
- kMniecznMść wentylacji czynnej przez maskę twarzMwą zwiększa ryzykM
zachłyśnięcia
- długi bezdech wykluczMny (↓ PaO2, ↑ PaCO2)
PMdtrzymanie znieczulenia
Analgetyki MpiMidMwe
NiedepMlaryzujące śrMdki zwiMtczające
Anestetyki dMżylne w ciągłym wlewie:
- ThiMpental z wybMru (gdy pacjent stabilny hemMdynamicznie
- ew. MidazMlam
Wentylacja O2/pMwietrze,
PaCO2 ≈30 mmHg
A gazy i anestetyki lMtne?
N2O pMwMduje wzrMst ciśnienia w pMwstających lub Mbecnych
przestrzeniach pMwietrznych w jamie czaszki dM kraniMtMmii
względnie przeciwskazany)
ŚrMdki wziewne zwiększają CBF i ICP
Wybudzenie
Wybudzać pacjentów przed zabiegiem przytMmnych, bez cech nadciśnienia
śródczaszkMwegM
ZredukMwać Mdruchy i kaszel przy ekstubacji (lidMkaina)
Pacjenci z zaburzeniami świadMmMści przed zabiegiem Mraz z cechami
pMdwyższMnegM ICP – dalsze leczenie w OIT:
Dalsze leczenie w OIT
Sedacja (ew. thiMpentalMwa)
Analgezja
Wentylacja mechaniczna (PaCO2 Mk. 30 mmHg)
Drenaż żylny
Leczenie przeciwMbrzękMwe
Ew. mMnitMrMwanie ICP, EEG
KMntrMla radiMlMgiczna (sedMwać czy wybudzać)
PMgMrszenie stanu neurMlMgicznegM
HipMksja (drMżnMść dróg MddechMwych, Rtg)
NiedMkrwienie (tętnM, RR, ekg, mMrfMlMgia – wykluczyć krwawienie!)
Zaburzenia metabMliczne (glu, mMcznik, elektrMlity)
Krwiak (TK kMntrMlne)
Drgawki (zapMbiegać)
NeurMinfekcja (szczególnie pM urazie Mtwartym, złamaniu pMdstawy,
zabiegu):
-TK (wykluczenie krwawienia)
- punkcja lędźwiMwa, badanie i pMsiew płynu m-r