art-0392 Poznaj paragrafy

POZNAJ PARAGRAFY
Zgoda na leczenie
dziecka
Przypominamy najważniejsze zasady udzielania zgody
na zabiegi stomatologiczne u pacjentów przed ukończeniem 18. r.ż.
Paweł Lenartowicz,
radca prawny, specjalizuje się w prawie
medycznym
L
eczenie dziecka lub osoby
ubezwłasnowolnionej w gabinecie dentystycznym rodzi
wiele pytań w kontekście
zgody na przeprowadzenie u takiego
pacjenta leczenia lub wykonania określonych zabiegów. Zgodnie z art. 32
ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty przeprowadzić badanie lub
udzielić świadczeń zdrowotnych można jedynie po wyrażeniu zgody przez
pacjenta. Jej brak oznacza bezprawność działania lekarza, a wykonanie
zabiegu leczniczego bez odebrania zgody jest czynem karalnym określonym
w art. 192 Kodeksu karnego i ściganym
na wniosek pacjenta. Bezprawności nie
uchyla nawet zgoda wyrażona po zabiegu. Zgoda ma doniosłe znaczenie,
uchyla bezprawność ingerencji medycznej i w konsekwencji znosi odpowiedzialność za przeprowadzenie zabiegu, choć oczywiście nie wyłącza
odpowiedzialności za ewentualne błędy w sztuce lekarskiej.[1]
Skuteczna zgoda powinna spełniać
następujące przesłanki:
►► być udzielona przez podmiot do
tego uprawniony,
►► jej treść nie jest sprzeczna z prawem i zasadami współżycia społecznego,
38
ABSTRACT
Under Article 32 of the Medical Doctor and Dental Practitioner Act, a medical or dental professional needs to obtain consent before examining a patient or conducting a therapeutic procedure.
Performing a therapeutic procedure without the patient’s consent is a legal offence. As a rule, the
consent is provided by the patient.
In the case of minors or legally incapacitated persons, consent needs to be obtained from the
patient’s legal representative (i.e. parents or a legal guardian), and in the absence of such legal
representative, the consent needs to be granted by a family court. If the patient is 16 years old or
older, his or her consent also needs to be obtained. If the patient has come of age and has full
capacity to perform acts in law, but in view of his or her state of health (unconscious or unable
to communicate for another factual reason), is unable to provide his or her consent, conducting
a medical examination or rendering a therapeutic procedure to the patient is admissible if the
patient needs immediate medical attention.
KEYWORDS: patient’s consent to have a medical procedure rendered, persons legally entitled to
provide consent in lieu of a minor or legally incapacitated patient, statutory representative, actual
guardian.
►► oświadczenie o niej nie jest dotknięte wadami oświadczenia woli
– zgoda świadoma i powzięta na
podstawie należytego rozpoznania
okoliczności faktycznych,
►► musi mieć odpowiednią formę.[2]
Zasadą jest, że zgody udziela pacjent. W przypadku osób małoletnich bądź też osoby ubezwłasnowolnionej będzie to ich przedstawiciel
ustawowy.
Pacjent, który nie ukończył 16. r.ż.
W przypadku małoletniego, który
nie ukończył 16. r.ż., zgodę na przeprowadzenie badania oraz udzielenie
świadczenia zdrowotnego powinien
wyrazić przedstawiciel ustawowy
– rodzic lub opiekun prawny. W przypadku gdy małoletni nie ma przedstawiciela ustawowego, potrzebna jest
akceptacja sądu opiekuńczego – bo
nie ma podmiotu uprawnionego, który by wydał zgodę.
Zgodę na przeprowadzenie samego tylko badania małoletniego pacjenta może wydać jego opiekun faktyczny. W piśmiennictwie nazywa się
ten rodzaj zgody zastępczą.
Forma pisemna zgody jest wymagana, gdy metoda leczenia, diagnostyki lub zabieg stwarzają dla pacjenta podwyższone ryzyko. W przypadku
pozostałych zabiegów zgoda może
być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje
na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym, tzw. zgoda per facta concludentia. Jeśli dziecko zgłasza się
do gabinetu z opiekunem faktycznym
(np. babcią czy nianią), przedstawiciel ustawowy pacjenta (np. rodzic)
powinien potwierdzić okoliczność
zgody przez SMS, mailowo lub telefonicznie, gdy zabieg jest planowany
wcześniej i należy do rodzaju zabiegów, które wobec pacjenta były już
udzielane.[3]
Medical Tribune / nr 7-8 / lipiec-sierpień 2016 / Stomatologia - 0392
www.podyplomie.pl/medicaltribunestomatologia
POZNAJ PARAGRAFY
Zagrożenie życia i zdrowia
Jeśli dziecko w stanie zagrożenia
życia lub zdrowia przychodzi do gabinetu z rodzicem, a on nie zgadza
się na zabieg, który zaproponował
dentysta, np. na ekstrakcję zęba, po
stronie dentysty dochodzi do kolizji norm prawnych. Z jednej strony
mamy art. 30 ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty zobowiązujący lekarza do pomocy pacjentowi, gdy zachodzi niebezpieczeństwo
utraty życia i zdrowia oraz w innych
przypadkach niecierpiących zwłoki,
z drugiej strony działanie bez zgody
naraża lekarza na odpowiedzialność
z art. 192 k.k. Zgodnie z art. 34 ust. 6
ustawy o zawodach lekarza i lekarza
dentysty przedstawiciel ustawowy
powinien bowiem wyrazić zgodę na
taki zabieg. Lekarz może wyprosić
rodzica z gabinetu i usunąć ząb jedynie w wypadku, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie
uzyskania zgody sądu groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty
życia, ciężkiego uszkodzenia ciała
lub ciężkiego rozstroju zdrowia.[4]
Rolą lekarza jest ocena konkretnego
przypadku i podjęcie decyzji co do
oceny niezwłoczności pomocy. W takiej sytuacji ma obowiązek, o ile jest
to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości
tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach niezwłocznie
zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub
sąd opiekuńczy. Jeśli decyzja będzie
błędna, czyli lekarz oceni, że nie ma
konieczności pomocy niezwłocznie, bo nie istnieje zagrożenie, i pacjent dozna poważnego uszczerbku
na zdrowiu, nie jest wykluczona
możliwość postawienia zarzutu
z art. 162 k.k. W przypadku opisanym
powyżej lekarz powinien zadbać, aby
posiadać dokument odmowy przedstawiciela ustawowego co do zgody
na zabieg małoletniego. Nie może
oczywiście działać na siłę, jeśli pacjent i rodzic opuszczą samowolnie
gabinet. W takim wypadku lekarz nie
będzie ponosił odpowiedzialności.
Nastolatek, który skończył 16 lat
W przypadku, gdy do gabinetu trafia małoletni, który ukończył 16. r.ż.,
Uwaga na formę
Nie można wykluczyć sytuacji, że
przedstawiciel ustawowy po dokonaniu świadczenia stomatologicznego zaprzeczy, że udzielił zgody
na wykonanie zabiegu u dziecka.
Powstaje wtedy spór dowodowy
pomiędzy lekarzem a np. rodzicem
co do okoliczności wyrażenia zgody. Aby to wykluczyć, rekomendowałbym dla celów dowodowych
przy zakładaniu karty pacjenta pozyskanie pisemnej zgody pacjenta
albo jej aktualizacji w przypadku,
gdy w dokumentacji gabinet jej nie
posiada. Przy czym należy pamiętać, że zgoda powinna być wydana
przed zabiegiem. Tzw. zgoda następcza, tj. po zabiegu, jest nieważna. Nie jest dopuszczalna również
tzw. zgoda blankietowa, która nie
zawiera określenia, jakich konkretnych czynności medycznych dotyczy, np. zgoda in blanco wypełniana
dopiero po udzieleniu świadczenia.
Jeśli pacjent wystąpi z roszczeniem,
a gabinet nie ma zgody pisemnej,
to uznaje się, że niezachowanie pisemnej formy oświadczenia pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg
operacyjny[4] nie powoduje jej
nieważności. Skutki niezachowania
wymaganej formy na gruncie prawa cywilnego określa art. 74 k.c.,[5]
co w praktyce rodzić może trudności dowodowe po stronie lekarza,
że do uzyskania zgody faktycznie
doszło. Gdy lekarz dysponuje mailem lub SMS-em zawierającymi
zgodę – o ile w sposób jednoznaczny identyfikują nadawcę wiadomości jako osobę uprawnioną do jej
wyrażenia – to uprawdopodabnia
to okoliczność, że lekarz działał
w ramach zgody.
konieczne jest uzyskanie zgody przedstawiciela ustawowego (a w przypadku braku przedstawiciela ustawowego – zgody sądu opiekuńczego) oraz
zgody samego małoletniego. Jest to
tzw. zgoda kumulatywna. Ustawodawca przyjął zasadę, że osoby powyżej 16. r.ż., mimo że nie są pełnoletnie
w sensie prawnym, to jednak o kwestiach zdrowotnych ich dotyczących
powinny współdecydować. Zagadnienie to było przedmiotem kontroli
zgodności z Konstytucją przez Trybunał Konstytucyjny.[6]
Kiedy nastolatek mówi: „nie”
Jeśli pacjent albo przedstawiciel
ustawowy wyrazi sprzeciw – dalsze wykonywanie czynności medycznych jest nielegalne. W takiej
sytuacji lekarz nie może wykonać
świadczenia. Kwestia zagrożenia
zdrowia nie ma w takim przypadku znaczenia. Mamy do czynienia
z sytuacją sprzeciwu, wyrażającą
się oporem nastolatka i wyjściem
z gabinetu. Zgodnie z art. 16 ust. 4
ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sprzeciw może być
wyrażony ustnie albo poprzez takie
zachowanie osób uprawnionych, które w sposób niebudzący wątpliwości
wskazuje na brak woli poddania się
proponowanym przez lekarza czynnościom. W takim przypadku rekomendowałbym, aby lekarz dla celów
dowodowych zadbał o podpis małoletniego pacjenta: „odmawiam leczenia” na formularzu świadomej zgody.
W sytuacji wyraźnego sprzeciwu pacjenta nie będzie możliwe postawienie lekarzowi zarzutu nieudzielenia
pomocy z art. 162 Kodeksu karnego,
bo doszło do niego z winy pacjenta.
Aby przełamać sprzeciw pacjenta,
jest konieczna zgoda sądu rodzinnego, o którą wystąpi przedstawiciel
ustawowy, działając w interesie małoletniego, co najczęściej występuje
w sytuacji hospitalizacji.
Medical Tribune / nr 7-8 / lipiec-sierpień 2016 / Stomatologia - 0392
www.podyplomie.pl/medicaltribunestomatologia
39
POZNAJ PARAGRAFY
Jeśli nie zgadza się rodzic
Jeśli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się
na wykonanie przez lekarza czynności,
zabiegu operacyjnego, metody leczenia
lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko, które są niezbędne do
usunięcia niebezpieczeństwa utraty
przez pacjenta życia lub doznania ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego
rozstroju zdrowia, zwykle dojdzie do
rezygnacji z udzielenia świadczenia.
Należy pamiętać, że w powyższej sytuacji przesłanką legalizującą działanie
Mama, tata czy babcia?
Pojęcie przedstawiciela ustawowego
małoletniego pacjenta obejmuje rodziców lub opiekuna prawnego, o ile
został ustanowiony przez sąd. Zgodnie z Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym władzę rodzicielską wykonuje
każdy z rodziców, o ile nie został jej
pozbawiony lub nie została ona ograniczona przez sąd opiekuńczy. Zatem
dla ważności wyrażonej zgody wystarczy działanie jednego z rodziców.
Zgodnie z art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego „o istotnych
sprawach dziecka rodzice rozstrzygają
wspólnie”. Orzecznictwo przyjmuje,
iż istotną sprawą dziecka jest decyzja
co do leczenia w przypadku choroby
o podwyższonym ryzyku zdrowotnym
bądź też decyzja o podjęciu hospitalizacji dziecka. Dentysta wobec konfliktu rodziców, który utrudnia podjęcie
wspólnej decyzji o leczeniu dziecka,
winien odstąpić od dalszego leczenia,
w takim przypadku konieczne będzie
uzyskanie zgody sądu.
Ustawa o prawach pacjenta oraz
Rzeczniku Praw Pacjenta wyróżnia
dodatkowo pojęcie opiekuna faktycznego, czyli osobę, która sprawuje stałą
pieczę nad pacjentem, bo ten wymaga tego ze względu na wiek, stan
zdrowia lub stan psychiczny i piecza
ta jest wykonywana bez obowiązku
ustawowego, np. opiekunka dziecka
lub babcia.
40
Zgoda sądu
Ustawa o zawodzie lekarza wprowadza zasadę, że wniosek o wydanie zgody kieruje się
do sądu rejonowego wydziału rodzinnego, w którego okręgu czynności te mają być
wykonane. Lekarz składa wniosek na piśmie, a sąd rozpatruje wniosek na posiedzeniu
niejawnym. W tego typu sprawach sądy działają bardzo szybko i zgoda może być wydana w ciągu kilku dni. W przypadkach nagłych sąd opiekuńczy wydaje z urzędu odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczonym, bez przeprowadzenia rozprawy. Wymóg zgody sądu opiekuńczego istnieje wówczas, gdy z punktu widzenia świadczenia
medycznego, jakiego ma udzielić stomatolog, oraz stanu zdrowia pacjenta jest czas
na zwrócenie się o taką zgodę albo też czynność medyczna powinna być przedsięwzięta względnie szybko, ale nie natychmiast. Gdy zwłoka w udzielaniu świadczenia
groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała
lub ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może działać bez zgody sądu opiekuńczego.[8]
lekarza może być tylko uzyskanie zgody
sądu opiekuńczego. W przypadku gdy
jeśli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie jej uzyskania groziłaby
pacjentowi niebezpieczeństwem utraty
życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub
ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz
może udzielić świadczenia zdrowotnego bez zgody rodzica.[7]
pozyskania ważnej zgody obciąża lekarza dentystę. Rekomendowanym sposobem pozyskania takich informacji
jest odpowiednie ukształtowanie ankiety lub formularzy rejestracji pacjenta
w gabinecie. W razie wątpliwości np.
ze względu na stan zdrowia pacjenta
można dane takie uzupełnić.
■
Zdjęcie: archiwum prywatne
Osoby ubezwłasnowolnione
Jeśli pacjentem jest osoba całkowicie
ubezwłasnowolniona, wówczas zgodę
na leczenie wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Jeżeli jest ona w stanie
z rozeznaniem wyrazić opinię w sprawie leczenia, konieczne jest ponadto
uzyskanie zgody tej osoby, a w przypadku sprzeciwu przesłanką legalizującą
działania lekarza będzie każdorazowo
zgoda sądu opiekuńczego.
Zgodnie z art. 13 Kodeksu cywilnego osoba, która ukończyła 13. r.ż.,
może być ubezwłasnowolniona całkowicie, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych,
w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym
postępowaniem. O ubezwłasnowolnieniu orzeka sąd. Dla takiej osoby sąd
ustala osobę opiekuna prawnego, który
działa w imieniu i na rzecz tej osoby.
Powstaje pytanie, skąd stomatolog ma wiedzieć, że pacjent jest ubezwłasnowolniony. Niestety obowiązek
Piśmiennictwo
1. Postanowienie
Sądu
Najwyższego
z 27 października 2005 roku, III CK
155/05, OSNC 2006/7-8/137, Biuletyn
SN 2006/2/9
2. Filar M. Postępowanie lecznicze (świadczenia zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody.
Prawo i Medycyna 2003;13:41. Safjan M.
Autonomia jednostki wobec interwencji medycznej [w:] Prawo i medycyna.
Ochrona praw jednostki a dylematy
współczesnej medycyny, Warszawa 1998
3. Art. 32 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza
i lekarza dentysty
4. Art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza
i lekarza dentysty
5. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia
11 kwietnia 2006 r., sygn. akt I CSK
191/05, OSNC 2007/1/18
6. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia
11 października 2011 roku, K 16/10
7. Art. 34 ust. 6 i 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
8. Art. 32 ust. 9 i art. 34 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
Medical Tribune / nr 7-8 / lipiec-sierpień 2016 / Stomatologia - 0392
www.podyplomie.pl/medicaltribunestomatologia