deklaracja niepodległości - Zachodniopomorskie Stowarzyszenie

DEKLARACJA PRZYNALEŻNOŚCI
do Zachodniopomorskiego Stowarzyszenia Przewoźników Drogowych
Niniejszym potwierdzam akces do Stowarzyszenia jako:
1. Członek zwyczajny – osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą lub osoby
reprezentujące spółkę/przedsiębiorstwo.
2. Członek wspierający – osoby prawne.
1. Członek zwyczajny / wspierający* (imię i nazwisko, nazwa firmy, adres siedziby firmy, telefon,
fax, e-mail)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Forma organizacyjna (j.g.u., spółdzielnia, osoba fizyczna, spółka: S.A., z o.o., joint venture,
jawna, cywilna, komandytowa)
.............................................................................................................................................................
3. Wielkość firmy
a) ilość pojazdów samochodowych
....................................
b) ilość zatrudnionych
....................................
4. Zakres terytorialny świadczonych usług – przewozy do krajów:
.............................................................................................................................................................
5. Numer REGON ...............................................................................................................................
6. Numer NIP ......................................................................................................................................
7. Akceptuję Statut Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
*- niepotrzebne skreślić
Niniejszym, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (z późniejszymi zmianami), zezwalam na
marketingowe wykorzystanie danych zawartych w deklaracji przynależności w ramach statutowej działalności Zachodniopomorskiego
Stowarzyszenia Przewoźników Drogowych – niniejsze dane przekazuję dobrowolnie.
Szczecin, dnia .......................................
............................................
(podpis)
Załączniki:
1.
Podstawa prawna działalności gospodarczej (wpis do ewidencji lub KRS)
2.
Kopia zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego (licencja krajowa) i / lub licencji
wspólnotowej.
Decyzja Zarządu ZSPD
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
(data i podpis)
…………………………..
(pieczątka organizacji)
…………………………………………..
Pieczęć organizacji
Wniosek – zgłoszenie
Przedsiębiorcy jako członka Organizacji do ewidencji GITD Bd/sTM
1. Nazwa i adres przedsiębiorcy *)
2. NIP przedsiębiorcy
3. Nr teczki licencyjnej
4. Data wstąpienia do Organizacji
Niniejszym udzielam upoważnienia w/w Organizacji do poboru, w moim imieniu, zezwoleń z
limitów podstawowych i dodatkowych.
Podpis upoważniającego/zgłaszanego*)
Podpis pracownika Organizacji dokonującego zgłoszenia
*) zgodnie z KRS/wpisem do ewidencji gospodarczej