10 Podsumowanie wrzesnia.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2004
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. D’Agostino R.B., Hamman R.F., Karter A.J., Mykkanen L., Wagenknecht L.E., Haffner S.M. Cardiovascular disease risk factors predict the development of
type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2234–2240.
2. Apovian C.M. Sugar-sweetened soft drinks, obesity,
and type 2 diabetes. JAMA 2004; 292: 978–979.
3. Klein S., Sheard N.F., Pi-Sunyer X., Daly A., Wylie-Rosett J., Kulkarini K., Clark N.G. Weight management trough lifestyle modification for the prevention
and management of type 2 diabetes: rationale and
strategies. Diabetes Care 2004; 27: 2067–2073.
4. Garg A. Statins for all patients with type 2 diabetes:
not so soon. Lancet 2004; 21: 641–642.
5. Weinstein A.R., Sesso H.D., Lee M., Cook N.R., Mansen J.E., Buring J.E., Gaziano M. Relationship of physical activity vs body mass index with type 2 diabetes
in women. JAMA 2004; 292: 1188–1194.
6. Wessel T.R., Arant Ch.B., Olson M.B., Jahnson B.D.
Reis S.E., Sharaf B.L., Shaw L.J., Handberg E., Sopko G., Kelsey S.F.R., Pepine C.J., Bairey Merz C.N.
Relationship of physical fitness vs body mass Index
with coronary artery disease and cardiovascular
events in women. JAMA 2004; 292: 1179–1187.
7. Nichols G.A., Gullion C.M., Koro C.E., Ephross
S.A., Brown J.B. The incedence of congestive heart
failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:
1879–1884.
8. Magnusson M., Melander O., Israelsson B., Grubb A.,
Groop L., Jovinge S. Elevated plasma levels of NT-proBNP in patients with type 2 diabetes without overt
cardiovascular disease. Diabetes Care 2004; 27:
1929–1935.
9. Hippisley-Cox J., Pringle M. Prevalence, care, and
outomes for patients with diet-controlled diabetes in
general practice: cross sectional survey. Lancet 2004;
364: 423–428.
D’Agostino R.B., Hamman R.F., Karter A.J.,
Mykkanen L., Wagenknecht L.E., Haffner S.M.
Cardiovascular disease risk factors predict
the development of type 2 diabetes.
Diabetes Care 2004; 27: 2234–2240
Szybko zwiększa się liczba chorych na cukrzycę typu 2.
Do najważniejszych czynników zapowiadających rozwój
tej choroby należą: stężenie glukozy, otyłość, insulinooporność oraz zaburzenia czynności komórek b. Z kolei
wyniki wielu badań sugerują, że zanim dojdzie do rozwoju cukrzycy u pacjentów występują również inne
czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, takie jak podwyższone stężenie inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1, plasminogen-activator
inhibitor-1), nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie triglicerydów, niskie stężenie cholesterolu frakcji
HDL, upośledzona tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Czynniki te zapowiadają rozwój cukrzycy, niezależnie od faktu występowania insulinooporności i otyłości centralnej.
Celem badań przeprowadzonych przez D’Agostino
i wsp. było określenie, czy czynniki ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego, inne niż insulinooporność i dysfunkcja komórek b, wskazują na rozwój cukrzycy.
W badaniu Insulin Resistance Atherossclerosis Study
(IRAS) uczestniczyły 872 osoby z normoglikemią lub IGT
(cukrzycę wykluczono na podstawie testu obciążenia
glukozą). W czasie 5-letniej obserwacji cukrzycę rozpoznano u 143 osób (16%). Stopień zagrożenia rozwojem
tej choroby okazał się zależny od liczby czynników ryzyka (RF, risk factor): w grupie osób bez RF cukrzyca
rozwinęła się u 5%; w grupie osób z 1 RF — u 11%;
z 2 RF — u 18%; z 3 RF — u 37%; a z 5 RF — u 50%
(p < 0,001). Iloraz szans pojawienia się cukrzycy dla każdego dodatkowego RF, po skorygowaniu względem wieku, płci i grupy etnicznej, wyniósł 2,1 (95% przedział
ufności 1,78–2,46). Zdaniem autorów ocena RF może
www.ddk.viamedica.pl
393
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 5
być przydatna w identyfikacji osób wysokiego ryzyka
rozwoju cukrzycy, u których interwencje farmakologiczne, zmiana przyzwyczajeń dietetycznych i sposobu życia
mogą opóźnić rozwój choroby. Co ważne, ocena RF
pozwala przewidywać rozwój cukrzycy także u osób
z IGT, u których ryzyko pojawienia się tej choroby jest
wyjściowo wysokie, a występowanie RF dodatkowo je
zwiększa.
Autorzy badania IRAS udowodnili, że pacjenci, u których występują czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego charakteryzują się istotnie wyższym
ryzykiem rozwoju cukrzycy, niezależnie od wieku, płci
czy też grupy etnicznej. Ponadto D’Agostino i wsp.
stwierdzili, że ryzyko wystąpienia cukrzycy u chorych
z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego tylko w niewielkim stopniu zależy od insulinooporności lub od otyłości centralnej. Do czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego autorzy
zaliczyli: wysokie stężenie triglicerydów, obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL, wysokie stężenie PAI-1,
IGT lub nadciśnienie tętnicze. Obecność każdego z powyższych czynników ryzyka zwiększała to ryzyko aż
2,1-krotnie. I tak, przy nieobecności czynników ryzyka
szansa rozwoju cukrzycy wzrastała o około 5%, przy
obecności 1 RF ryzyko to wzrastało do 10%, przy obecności 2 RF — do 12%, przy 3 RF — do 31%, przy 4 RF
— do 40%, zaś w przypadku wystąpienia 5 RF — o 50%!!!
Powyższa praca ma wiele aspektów praktycznych.
Intensywnie zapobiegając wystąpieniu czynników ryzyka, prawdopodobnie można uniknąć nowych przypadków zachorowań na cukrzycę. Na rynku dostępne są
leki pozwalające bardzo skutecznie walczyć z hipertriglicerydemią (fibraty) czy też z obniżonym stężeniem cholesterolu frakcji HDL. Są też skuteczne preparaty wpływające na stężenie PAI-1 oraz na nadciśnienie tętnicze.
Wiele wskazuje na to, że również zaburzoną tolerancję
glukozy można skutecznie zwalczać (Finish Diabetes
Prevention Study, DPP Sudy, STOP NIDDM). Najważniejsze, aby o tym pamiętać i odpowiednio wcześnie rozpocząć terapię.
Apovian C.M. Sugar-sweetened soft drinks,
obesity, and type 2 diabetes.
JAMA 2004; 292: 978–979
W ostatnim numerze JAMA ukazał się artykuł redakcyjny Apovian. Podstawą do jego napisania były opublikowane w tym samym numerze JAMA wyniki badania
Nurses Health Study II, które wskazywały na zależność
między otyłością, cukrzycą a wzrastającym spożyciem
słodzonych napojów chłodzących (np. Coca-Cola, Sprite, Fanta). Tego typu napoje są w Stanach Zjednoczonych największym, pojedynczym źródłem energii uzyskiwanej z produktów spożywczych, dostarczającym 7%
394
dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Wypicie
puszki dosładzanego napoju gazowanego to 45–50 g
cukru oraz 150 kcal. Dodanie do codziennej diety takiej
liczby kilokalorii może w ciągu roku spowodować przyrost masy ciała wynoszący 6,75 kg. U dzieci dodatkowa
porcja gazowanego napoju w ciągu dnia zwiększa ryzyko otyłości 1,6 razy. Co ważne, spożywanie napojów
gazowanych powoduje wzrost ryzyka cukrzycy (ryzyko
to nie zwiększa się w przypadku spożywania soków
owocowych i dietetycznych napojów gazowanych typu
light). O ich niekorzystnym wpływie powinni być poinformowani pacjenci z nadwagą i otyłością oraz osoby zagrożone cukrzycą. Ograniczanie spożycia tych płynów u dzieci prowadzi do obniżenia wskaźników otyłości. Autorka pracy pisze, że w raporcie World Health
Organization (WHO) i Food and Agriculture Organization
(FAO) z 2003 roku wskazano otyłość jako główną przyczynę wielu przewlekłych chorób (chorób układu sercowo-naczyniowego, nowotworów i innych) oraz nadmiernej liczby zgonów. Zarówno WHO, jak i FAO zalecają
m.in. zmniejszenie spożycia dosładzanych napojów
orzeźwiających (całkowita ilość łatwo przyswajalnych
cukrów nie powinna przekraczać 10% dobowego zapotrzebowania na energię). Przeciwko temu raportowi zaprotestowali przedstawiciele amerykańskiego rynku
spożywczego. Pod naciskiem tych środowisk instytucje
rządowe przyjęły raport tylko częściowo, pomijając
szczegółowe ograniczenia dotyczące spożycia cukrów
prostych, soli, tłuszczów nasyconych i kwasów tłuszczowych typu trans.
Raport ten wskazuje, jak trudno walczyć z przemysłem spożywczym, dla którego sprzedaż wysokokalorycznych napojów jest źródłem ogromnych dochodów.
Z przedstawionego artykułu wyraźnie wynika, że w Stanach Zjednoczonych organizacje, takie jak WHO oraz towarzystwa naukowe podejmują działania mające na celu
poprawę zdrowotności społeczeństwa. Działania te nie
przynoszą jednak jak dotąd oczekiwanego rezultatu.
Podobnie, a być może gorzej, wygląda sytuacja
w Polsce. Nauka prozdrowotnych zachowań, w tym odpowiedniej higieny odżywiania, musi zaczynać się już
w przedszkolu czy szkole. I nie powinny to być jedynie
słowa, ale należy je poprzeć przykładami z życia. Nic tak nie
wpływa na dziecko jak dobry przykład. Zatem informacjom na temat zdrowego żywienia powinny towarzyszyć
przykłady z życia — prawidłowo funkcjonująca kuchnia
i stołówka szkolna, brak w sklepikach szkolnych napojów
z dużą zawartością cukrów prostych oraz wysokokalorycznych produktów. Niestety, w rzeczywistości mamy
do czynienia często z zupełnie innym, niewłaściwym postępowaniem. Na dodatek brak w naszym kraju długoterminowej polityki państwa, wywierającej odpowiedni
wpływ na kontrolowanie rynku artykułów żywieniowych.
Jest więc w tej sprawie bardzo dużo do zrobienia.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2004
Klein S., Sheard N.F., Pi-Sunyer X., Daly A.,
Wylie-Rosett J., Kulkarini K., Clark N.G.
Weight management trough lifestyle
modification for the prevention and
management of type 2 diabetes: rationale
and strategies.
Diabetes Care 2004; 27: 2067–2073
W sierpniowym numerze Diabetes Care ukazała się
praca autorstwa Klein i wsp., w której podkreślono stanowisko grupy ekspertów American Diabetes Association (ADA), North American Association for the Study of
Obesity (NAASO) i American Society for Clinical Nutrition
(ASCN) dotyczące redukcji masy ciała i wprowadzenia
wysiłku fizycznego w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy
typu 2. Autorzy piszą, że spadek masy ciała o 5% poprawia insulinowrażliwość i profil lipidowy oraz zmniejsza
zapotrzebowanie na leki hipoglikemizujące. W Diabetes
Prevention Program (DPP) modyfikacja stylu życia (redukcja masy ciała o 7% i wzrost aktywności fizycznej)
w grupie osób z upośledzoną tolerancją glukozy spowodowała zmniejszenie zapadalności na cukrzycę w ciągu
4 lat aż o 58%. Autorzy zalecają stosowanie diety niskokalorycznej i niskotłuszczowej (< 25–30% kalorii pochodzących z tłuszczów), z deficytem dziennego spożycia
w granicach 500–1000 kilokalorii i dobową ilością spożywanych kilokalorii wynoszącą 1000–1200 dla kobiet
i 1200–1600 dla mężczyzn. Uważają, że wskazana jest
indywidualizacja diety zgodna z preferencjami pacjenta.
Autorzy cytują również korzystne wyniki badań dotyczące diety o ograniczonej zawartości węglowodanów (25–
–40% kcal/d.) i zwiększonej zawartości tłuszczów i białka,
w których uzyskano zmniejszenie masy ciała i poprawę
w zakresie stężenia lipidów. Uważają jednak, iż konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań nad długoterminową skutecznością i bezpieczeństwem diety ubogowęglowodanowej, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Redukcję masy ciała pozwala utrzymać i zwiększyć częstsza aktywność fizyczna. Zalecane są aerobowe ćwiczenia fizyczne (przy których organizm osiąga 40–60% maksymalnego pochłaniania tlenu lub 50–70% maksymalnej częstości akcji serca), wykonywane 3–5 razy w tygodniu po 30–45 minut. Większe korzyści można osiągnąć
poprzez intensywniejsze formy ćwiczeń, ale u części
osób, zwłaszcza u chorych na cukrzycę, należy przedtem wykonać test wysiłkowy. U osób ze wskaźnikiem
masy ciała (BMI, body mass index) wynoszącym ponad
30 (lub ≥ 27, gdy współistnieje z chorobami wywołanymi otyłością) można zastosować leki zmniejszające łaknienie, a u osób z BMI ≥ 40 (≥ 35, gdy współistnieją
inne choroby) należy rozważyć leczenie operacyjne.
Przedstawione przez zespół ekspertów zalecenia powinno się realizować systematycznie, nawet jeśli tempo
tych działań nie jest zbyt szybkie.
Żyjemy w czasach, w których de facto mamy nieograniczony dostęp do żywności, często wysokokalorycznej, intensywność wysiłku fizycznego pozostaje zaś
bardzo mała. Sprawia to, że łatwo trafiają do naszego
organizmu nadmierne ilości kalorii, których nie potrafimy właściwie zużyć.
Jednak do wyznaczonego celu należy dążyć stopniowo — nawet niewielkie zmniejszenie zużycia kalorii
przy jednoczesnym niedużym zwiększeniu wysiłku fizycznego doprowadzi do redukcji masy ciała. Ułatwi to
uzyskanie dobrego efektu, czyli zmniejszenia ryzyka
rozwoju powikłań ściśle związanych z otyłością, a dotyczących w pierwszej kolejności schorzeń układu sercowo-naczyniowego.
Garg A. Statins for all patients with type 2
diabetes: not so soon.
Lancet 2004; 21: 641–642
W sierpniu w czasopiśmie Lancet opublikowano wyniki randomizowanego badania Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS), w którym potwierdzono
skuteczność statyn w pierwotnej prewencji choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę typu 2. Ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej zmalało aż o 37%.
Należy podkreślić, że badanie CARDS było pierwszą
próbą obejmującą wyłącznie chorych na cukrzycę. Podsumowując swą pracę, autorzy badania CARDS stwierdzili, że u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 (nawet
u pacjentów z małym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca) należy stosować statyny.
Garg w pracy pt. „Statins for all patients with type 2
diabetes: not so soon” zastanawia się, czy na pewno
u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 należy stosować
statyny.
Autor przypomina, że w poprzednio przeprowadzonych badaniach Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT)
i Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) pomimo stosowania statyn nie
osiągnięto redukcji incydentów niezakończonych zgonem zawałów serca i powikłań śmiertelnych w przebiegu choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę.
Garg podkreśla również, że ryzyko wynikające ze stosowania statyn wzrasta u osób w wieku powyżej 75 lat,
u chorych z niewydolnością nerek i po transplantacji nerki,
a także u pacjentów z bardzo wysokim stężeniem triglicerydów, których dodatkowo leczono fibratami (grupy te
były wyłączone z badania CARDS). Dyskusyjne jest również podawanie statyn chorym na cukrzycę typu 2 bez
innych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca,
u osób, które nie przekroczyły 40 roku życia, u kobiet
przed menopauzą oraz w populacjach, w których ryzyko
wystąpienia choroby niedokrwiennej serca jest niewielkie
www.ddk.viamedica.pl
395
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 5
(Chińczycy, Japończycy). W podsumowaniu autor wskazuje, że badanie CARDS wzmacnia wiarę w działanie
statyn u chorych na cukrzycę typu 2, jednak ich zastosowanie wymaga indywidualnej oceny ryzyka i potencjalnych korzyści.
U chorych na cukrzycę typu 2 z małym lub umiarkowanym ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca należy najpierw podjąć czynności mające na celu obniżenie
stężenia lipidów (takie jak wprowadzenie odpowiedniej diety, wysiłku fizycznego, redukcja masy ciała, ścisła kontrola
glikemii), a dopiero później włączyć do leczenia statyny.
Weinstein A.R., Sesso H.D., Lee M., Cook N.R.,
Mansen J.E., Buring J.E., Gaziano M.
Relationship of physical activity vs body
mass index with type 2 diabetes in women.
JAMA 2004; 292: 1188–1194
Mała aktywność fizyczna oraz podwyższona wartość
wskaźnika masy ciała (BMI) są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Dotychczas nie zbadano jednak, który z tych czynników oddziałuje silniej
oraz jaki jest wpływ ich wspólnego występowania na
rozwój cukrzycy. Weinstein i wsp. podjęli próbę znalezienia odpowiedzi na to pytanie. Autorzy przeanalizowali nowe przypadki cukrzycy typu 2 w grupie 37 878
kobiet uznanych w chwili włączenia do badania za
zdrowe. Małą aktywność fizyczną przypisano kobietom,
u których wydatek energetyczny związany z rekreacją
jest mniejszy niż 1000 kcal/tydzień. Nadwagę i otyłość
zdefiniowano jako wartość BMI równa odpowiednio 25–30
oraz powyżej 30. W okresie 6,9-letniej obserwacji zarejestrowano 1361 nowych przypadków cukrzycy typu 2.
Zarówno BMI, jak i aktywność fizyczna były niezależnymi czynnikami rozwoju choroby, jednak znacznie silniejszym predyktorem wystąpienia cukrzycy typu 2
okazała się podwyższona wartość BMI (wskaźnik ryzyka wynosił 3,22 dla nadwagi i 9,09 dla otyłości). Obecność obu czynników istotnie zwiększała ryzyko rozwoju choroby, a w analizie wieloczynnikowej największą
wartość wskaźnika ryzyka obserwowano u kobiet otyłych i mało aktywnych fizycznie (11,8). Podsumowując,
autorzy stwierdzili, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 jest możliwe tylko w wyniku zwiększenia
aktywności fizycznej, któremu towarzyszy redukcja
masy ciała.
W tej bardzo ciekawej pracy udzielono odpowiedzi
na pytanie, co jest ważniejsze — wysiłek fizyczny czy
redukcja masy ciała. Okazuje się, że istotniejszym
czynnikiem jest zmniejszenie masy ciała. Współwystępowanie nadwagi, otyłości oraz brak wysiłku (ściśle określonego > 1000 kcal/tydzień) zwiększa ryzyko
396
rozwoju cukrzycy prawie 12-krotnie. Należy tę informację przekazać chorym, a także — co ważniejsze —
starać się zachęcić ich do stosowania się do powyższych zaleceń.
Wessel T.R., Arant Ch.B., Olson M.B.,
Jahnson B.D. Reis S.E., Sharaf B.L., Shaw L.J.,
Handberg E., Sopko G., Kelsey S.F.R.,
Pepine C.J., Bairey Merz C.N. Relationship
of physical fitness vs body mass Index with
coronary artery disease and cardiovascular
events in women.
JAMA 2004; 292: 1179–1187
Wessel i wsp. przedstawili wyniki wieloośrodkowego
programu Women’s Ischemic Syndrome Evaluation
(WISE) obejmującego 936 kobiet, które w ciągu 4 lat trwania programu zgłosiły się po poradę z powodu uczucia
dyskomfortu w klatce piersiowej. Celem badania było
udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zależność
między wskaźnikiem masy ciała (BMI) oraz sprawnością
fizyczną (rozumianą jako stopień aktywności fizycznej
i zdolności do wykonywania wysiłku) a występowaniem
choroby niedokrwiennej serca (zwężenie tętnicy wynoszące co najmniej 50%) u kobiet. U pacjentek wykonywano angioplastykę tętnic wieńcowych oraz poddano je
ocenie antropometrycznej z pomiarem BMI, obwodu talii,
ilorazu obwodu talii do obwodu bioder, obwodu talii do
wzrostu oraz ocenie sprawności fizycznej (DASI, Duke
Actibity Status Index oraz PEPI-Q, Postmenopausal Estrogen-Progesteron Intervention Questionnaire).
W badaniu wykazano, że wartości DASI mniejsze niż
25 (co odpowiada wartościom MET mniejszym niż 7) wiązały się z ponad 2-krotnym zwiększeniem ryzyka występowania istotnej choroby niedokrwiennej serca (44% vs. 26%)
oraz ze znamiennym wzrostem liczby związanych z nią
niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Niezależnym czynnikiem ryzyka okazał się także wynik testu PEPI-Q.
W przeciwieństwie do parametrów oceniających sprawność fizyczną, BMI i innych wskaźniki antropometryczne
nie wskazywały (niezależnie od innych czynników ryzyka)
na podwyższone ryzyko wystąpienia istotnej choroby niedokrwiennej serca i jej powikłań.
Autorzy wykazali, że mała aktywność fizyczna może
być ważniejszym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca niż nadwaga lub otyłość, a jej określenie za pomocą prostych testów powinno stać się stałym
elementem oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.
Należy więc podkreślić, że w rozwoju cukrzycy typu 2
istotnym parametrem jest zwiększona masa ciała, zaś
w rozwoju powikłań sercowych u kobiet istotne znaczenie ma mała sprawność fizyczna.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2004
Nichols G.A., Gullion C.M., Koro C.E.,
Ephross S.A., Brown J.B. The incedence of
congestive heart failure in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2004; 27: 1879–1884
Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 2, natomiast
niewydolność serca jest jedną z podstawowych przyczyn hospitalizacji osób powyżej 65 lat. Badania epidemiologiczne sugerują, że w ostatnich latach zapadalność na niewydolność serca u chorych na cukrzycę
zwiększyła się.
Nichols i wsp. ocenili częstość występowania incydentów niewydolności serca u chorych na cukrzycę
typu 2. W prezentowanej pracy posłużono się bazą
danych organizacji medycznej Kaiser Permanente Northwest, zawierającą informacje o stanie zdrowia mieszkańców Portland. Podczas 72 miesięcy (1997–2002)
analizowano losy 8231 chorych na cukrzycę typu 2,
wyjściowo bez niewydolności serca. Zapadalność na
tę chorobę była 2,5-krotnie większa niż w grupie kontrolnej (osoby bez cukrzycy, dobrane pod względem
płci i wieku): 30,9 vs. 12,4/1000 osobolat. Wskaźnik
zapadalności był również większy niż analogiczny
w badaniu UKPDS — 2,3–11,9/1000 osobolat. U chorych
na cukrzycę niewydolność serca rozwinęła się o 5,5
roku wcześniej niż u osób bez cukrzycy, a różnice dotyczące zapadalności były największe w najmłodszych
grupach wiekowych, np. współczynniki u osób poniżej
45 roku życia wynosiły 4,5 vs. 0,4 osobolat. W analizie
wieloczynnikowej każdy rok trwania cukrzycy, zwiększenie stężenia HbA1c o 1,0%, przyrost BMI o 2,5 kg/m2,
wzrost wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego
o 5 mm Hg zwiększały ryzyko niewydolności serca odpowiednio: 1,05-, 1,32-, 1,12- i 1,1-krotnie. Do innych
czynników ryzyka niewydolności serca należą: starszy
wiek, jawny białkomocz, schyłkowa niewydolność nerek
oraz insulinoterapia. Autorzy wykazali również, że intensywne leczenie hiperglikemii, intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego i otyłości prowadzi do obniżenia
ryzyka wystąpienia niewydolności serca, szczególnie
u osób w stosunkowo młodym wieku.
Wciąż wzrasta zachorowalność na cukrzycę, dlatego
należy zrobić wszystko, aby ją zredukować. Można tego
dokonać, ponieważ dysponujemy odpowiednimi danymi na ten temat. Trzeba jednak podkreślić, że jest to
trudne do zrealizowania. Wymaga bowiem ogromnego
wysiłku oraz zaangażowania zarówno personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, jak i odpowiednio umotywowanych chorych.
Magnusson M., Melander O., Israelsson B.,
Grubb A., Groop L., Jovinge S. Elevated
plasma levels of NT-proBNP in patients with
type 2 diabetes without overt cardiovascular
disease. Diabetes Care 2004; 27: 1929–1935
Szybko wzrasta liczba chorych na cukrzycę typu 2.
Wśród osób dorosłych na całym świecie częstość występowania tego schorzenia wynosi obecnie 4%. Już
niedługo częstość ta wzrośnie do około 8%. Główną
przyczyną zwiększonej śmiertelności u chorych na cukrzycę są rozwijające się powikłania sercowo-naczyniowe. W badaniu Framingham wykazano, że ryzyko rozwoju niewydolności serca jest u mężczyzn chorych na
cukrzycę 2-krotnie większe, zaś u kobiet chorych na
cukrzycę 5-krotnie większe niż u osób bez cukrzycy.
Leczenie dysfunkcji lewej komory, nawet bezobjawowej,
poprawia rokowanie. W wielu pracach wykazano, że stężenie mózgowego peptydu natiuretycznego (BNP, brain
natriuretic peptide) jest podwyższone we wczesnej fazie
zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej dysfunkcji lewej
komory. Produkt rozpadu BNP — Nt-proBNP — jest
jeszcze bardziej stabilnym i czułym wskaźnikiem.
Mózgowy peptyd natiuretyczny jest 32-aminokwasowym peptydem syntetyzowanym głównie w lewej komorze serca jako 108-aminokwasowy peptyd BNP. Hormon ten charakteryzuje się działaniem wazodylatacyjnym i natriuretycznym. Jest on wytwarzany w tkankach
sercowych głównie jako peptyd 32-aminokwasowy. Podstawowymi formami BNP w krążeniu są: BNP-32 i proBNO
(Nt-proBNP 1–76).
Zwiększenie wydzielania BNP następuje przede
wszystkim w momencie wzrostu napięcia ścian komór,
spadku dostarczania tlenu do serca, ostrego zawału serca, niewydolności serca oraz w przeroście serca. W badaniach wykazano, że BNP i Nt-proBNP są lepszymi
markerami oceny zaburzonej czynności lewej komory
niż Nt-proANP.
Celem pracy Magnusson i wsp. była ocena częstości
występowania bezobjawowej dysfunkcji lewej komory,
rozpoznawanej na podstawie oznaczeń Nr-proBNP
u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z grupą kontrolną. Stężenia Nt-proBNP oznaczone u 253 chorych
na cukrzycę typu 2 były istotnie wyższe (360,9 pmpl/l
[262,6–467,9]) niż w odpowiednio dobranej grupie kontrolnej złożonej z 230 osób (302,7 pmol/l [215,4–419,2])
(p < 0,001). Odsetek pacjentów z Nt-proBNP powyżej
wartości progowej (350 pmol/l) wynosił odpowiednio
61,3% i 45,1% (p < 0,001). Wzrost stężenia Nt-proBNP
wiązał się z występowaniem cukrzycy, niezależnie od
www.ddk.viamedica.pl
397
DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
wieku, płci, wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, BMI, czynności serca, stężenia kreatyniny czy farmakoterapii. Wyniki badania pozwalają
przypuszczać, że cukrzyca typu 2 wiąże się z częstszym
występowaniem bezobjawowej dysfunkcji lewej komory, a stężenie Nt-proBNP może posłużyć jako test przesiewowy u chorych na cukrzycę typu 2. Pozwoli to skierować właściwych pacjentów na badanie echokardiograficzne.
Jak wynika z przeprowadzonego badania, pojawienie się nowego markera, za pomocą którego można
szybko ocenić podwyższone ryzyko zaburzonej czynności lewej komory serca, u chorych na cukrzycę typu 2,
umożliwia szybkie zakwalifikowanie pacjenta do badania ultrasonograficznego i — co ważniejsze — szybkie
rozpoczęcie farmakoterapii (zarówno leczenia przeciwcukrzycowego, jak i specyficznego leczenia kardiologicznego).
W warunkach polskich największym problemem jest
koszt badania. Miejmy więc nadzieję, że kierujący Narodowym Funduszem Zdrowia przeznaczą na ten cel odpowiednie środki.
Hippisley-Cox J., Pringle M. Prevalence,
care, and outomes for patients with
diet-controlled diabetes in general practice:
cross sectional survey.
Lancet 2004; 364: 423–428
Ścisła kontrola glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii —
zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2.
Hippisley-Cox i Pringle przeanalizowali częstość leczenia cukrzycy typu 2 wyłącznie za pomocą diety oraz
następstwa takiego postępowania w porównaniu z terapią pacjentów stosujących leki hipoglikemizujące. Wielu
lekarzy wierzy, że w „łagodnej cukrzycy”, związanej
z niskim ryzykiem powikłań, farmakoterapia jest niewskazana lub nieopłacalna.
Autorzy przeprowadzili przekrojowe badanie obejmujące 7870 chorych na cukrzycę typu 2, wybranych spośród ponad 250 000 pacjentów pozostających pod
398
opieką 42 ośrodków pierwszego kontaktu w Wielkiej Brytanii. Oceniali częstość leczenia cukrzycy wyłącznie za
pomocą diety oraz wykładniki kontroli glikemii. Odsetek
chorych na cukrzycę nieotrzymujących leków hipoglikemizujących, a jedynie zalecenia dietetyczne, okazał się
wysoki (31,13%). Liczba takich chorych różniła się
znacznie w zależności od ośrodka (15,6–73,2%). U pacjentów leczonych wyłącznie dietą znamiennie rzadziej
oznaczano stężenie HBA1c, ciśnienie tętnicze, stężenie
cholesterolu i albumin w moczu. Ponadto rzadziej oceniano palenie tytoniu i badano tętno na stopach. U pacjentów leczonych samą dietą częściej notowano nieprawidłowo wysokie ciśnienie tętnicze. Rzadziej też chorzy ci przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe. Prawdopodobieństwo stwierdzenia podwyższonego stężenia
cholesterolu było w tej grupie o 45% większe niż u osób
stosujących leki hipoglikemizujące. U 17,3% pacjentów
leczonych wyłącznie za pomocą diety stężenie HbA1c
przekraczało 7,5%. Częstość występowania powikłań
cukrzycy w tej grupie (68%) była co prawda niższa niż
u pacjentów poddanych farmakoterapii (80%), ale znacząco wyższa niż u osób bez cukrzycy. Podsumowując,
chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni tylko dietą są często
objęci niedostateczną kontrolą i w związku z tym są
narażeni na ryzyko rozwoju powikłań.
Cukrzyca typu 2 nie jest chorobą łagodną, ale prowadzącą do rozwoju powikłań zarówno dotyczących małych, jak i dużych naczyń. Schorzenie to wiąże się
z istotnym skróceniem czasu przeżycia oraz pogorszeniem jakości życia. Niestety, cukrzyca dotyczy coraz
większej liczby osób.
Lecząc cukrzycę za pomocą diety, nie należy nigdy
zapominać o tym, że nie jest to choroba łagodna, ale po
prostu uchwycona we wczesnej fazie rozwoju, kiedy
można jeszcze wiele dla chorego zrobić. Dlatego w tym
stadium choroby należy szczególnie monitorować jej
przebieg i określić dodatkowe parametry ryzyka rozwoju powikłań. Patrząc na to zagadnienie pod wspomnianym kątem, można zdecydować się na leczenie cukrzycy typu 2 tylko za pomocą diety. Jednak nigdy nie można zapominać o dodatkowej kontroli wyrównania cukrzycy, nawet u pacjentów stosujących jedynie dietę.
www.ddk.viamedica.pl