docPrzyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała
download 
Reklamacja Transkrypt
Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała
© IMiD, Wydawnictwo Aluna Medycyna Wieku Rozwojowego, 2012, XVI, 2 Anna Majcher, Ewelina Witkowska-Sędek, Joanna Bielecka-Jasiocha, Beata Pyrżak WZzzEzE/KKZhtz^K<K_//B// tz^K<K_/BZK/Mt h^^K&^,KZd^ddhZ/E,/>ZE/EZ>d/KE dKd,/ZD/WZEd>,/',d Klinika Pediatrii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: dr hab. n. med. B. Pyrżak Streszczenie Wstęp: Przyjmuje się, że istotne znaczenie w ocenie wysokości ciała dziecka ma również ocena wysokości ciała jego rodziców. Cel pracy: Analiza przyczyn niedoboru wysokości ciała dzieci z uwzględnieniem wysokości ciała rodziców. Materiał i metody: Badaniami objęto 452 dzieci (178 dziewcząt i 274 chłopców) z niedoborem wysokości ciała w wieku 3-18 lat. Dane pomiarowe znormalizowano według średniej i SD norm warszawskich. Wysokość ciała rodziców analizowano według norm dla 18-latków. Deficyt wysokości ciała dzieci wynosił średnio -2,5±0,65 SDS. Rodzicielska wysokość ciała wynosiła 166,07±4,63cm; w SDS -0,93±0,74. Wyniki: Somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynność przysadki (SNP) rozpoznano u 34,3% pacjentów (50 Ƃ i 105 ƃ). Zespół Turnera (ZT) stwierdzono u 22 dziewcząt (12,4% ). U 37 dzieci obserwowano inne określone przyczyny niedoboru wysokości ciała. U pozostałych (275 dzieci) nie stwierdzono zaburzeń hormonalnych. Z tej grupy 7% dzieci charakteryzowało się dużym deficytem wysokości ciała (-3 SDS). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy średnią wysokością ciała rodziców dzieci z SNP i dzieci zdrowych. Co 5 dziecko z SNP miało wysokość ciała zgodną z wysokością rodziców (SDS). Rodzice dziewcząt z ZT byli istotnie wyżsi niż pozostali. Połowa dziewcząt z ZT różniła się wysokością ciała od rodziców (SDS). Wysokość ciała zdrowych niskich dzieci w 40% była zgodna z wysokością rodziców. Wnioski: 1. Dzieci z niedoborem wysokości ciała stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pacjentów. 2. Kompleksowa ocena rozwoju fizycznego dziecka nie powinna ograniczać się tylko do powszechnie stosowanego kryterium wysokości ciała rodziców. Słowa kluczowe: dzieci, niedobór wysokości ciała, średnia rodzicielska wysokość ciała, leczenie hormonem wzrostu Abstract Introduction: It is considered that the evaluation of a child’s height strongly depends on the evaluation of his/her midparental height. Aim of study: Analysis of causes of short stature in children in relation to midparental height. Material and methods: The study included 452 children with short stature, aged 3-18 yrs. The group of children included 178 girls and 274 boys. The children’s measurements were standardized using the arithmetic mean and standard deviation for the Institute of Mother and Child norms. Midparental height was evaluated according to standards for 18-year-olds. The average height deficit was -2.5 SDS±0.65. The average midparental height was 166.07 cm±4,63 and in SDS it was -0.93±0,74. Results: Growth hormone deficiency (GHD) or multihormonal pituitary deficiency was found in 34.3% of the patients (50 girls and 105 boys). In 22 girls (12.48) the Turner syndrome (TS) was diagnosed. Other causes of short stature were observed in 37 children. No hormonal disorders were found in the remaining group (275 children). 7% of those children were characterized by significant height deficit (-3 SDS). The difference between midparental height of GHD children and healthy children was not statistically significant. Body height of 20% of GHD children was consistent with their midparental height. The midparental height of girls with TS was significantly higher than the midparental height of the other children. The body height of 50% of girls 90 Anna Majcher i wsp. with TS differed from their midparental height. The body height of 40% of healthy short children was consistent with their midparental height. Conclusions: 1. Children with short stature are a very heterogenous group of patients. 2. Comprehensive evaluation of physical development in children should not be restricted to the widely used criterion of midparental height. Key words: children, short stature, midparental height, treatment of growth hormone D͘t/<hZKtK:͕͘ϮϬϭϮ͕ys/͕Ϯ͕ϴϵͳϵϱ t^d%W Prawidłowa ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży w tym monitorowanie przebiegu wzrastania jest ważnym zadaniem lekarzy zajmujących się pacjentami w wieku rozwojowym (1, 2, 3, 4, 5). Co 15-20 lat przygotowywane są przez antropologów rozkłady centylowe podstawowych parametrów rozwojowych: wysokości i masy ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej. W tej pracy zastosowano normy opracowane dla populacji dzieci warszawskich i opublikowane w Instytucie Matki i Dziecka w postaci tabel zawierających średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe wybranych cech oraz zestawu siatek centylowych (6). Niedobór wysokości ciała dziecka definiowany jest jako wysokość ciała poniżej 10 centyla dla płci i wieku i dotyczy kilku procent dzieci. Znaczący niedobór rozpoznaje się przy wysokości ciała poniżej 3 centyla (1, 4). Dla lekarza pediatry powinien to być powód skierowania dziecka do specjalisty w celu potwierdzenia lub wykluczenia patologii rozwojowej. Przebieg wzrastania i ostateczna wysokość ciała dziecka jest silnie determinowana czynnikami genetycznymi (1, 2, 4, 7, 8). Powoduje to, że do interpretacji wysokości ciała dziecka, konieczna jest ocena wysokości ciała jego rodziców. Przyjęto, że zaznaczając na siatce centylowej wysokość ciała obojga rodziców można określić wysokość docelową ich dziecka. Wyznaczamy punkt w połowie odległości pomiędzy wartością centylową wysokości ciała matki i ojca, przyjmując zakres: średnia ±1 SD (4). Jest to najprostsza i szeroko dostępna metoda oceny wartości centylowej wysokości dziecka według pozycji centylowej wysokości ciała rodziców. Jednakże powszechnie akceptowany, także wśród lekarzy pogląd, że niscy rodzice mają zawsze niskie dzieci nie zawsze odpowiada rzeczywistości i taka ocena wysokości ciała dziecka może okazać się zbyt pobieżna. Większość dzieci zgłaszających się do pediatry-endokrynologa z powodu niedoboru wysokości ciała stanowią dzieci z konstytucjonalnie wolnym przebiegiem wzrastania i rozwoju, dzieci z rodzinnym niskim wzrostem, a także tzw. zdrowe niskie dzieci (4, 9). Przebieg wzrastania, dojrzewania płciowego i wysokość ciała tej grupy pacjentów jest zbliżony do średniej rodzicielskiej. Wśród dzieci niskich rodziców mogą być jednak także dzieci z niedoborem wysokości ciała uwarunkowanym innymi przyczynami jak na przykład chorobą przewlekłą, niedoborem hormonu wzrostu, niedoczynnością tarczycy czy też zespołem Turnera. Zadaniem pediatry-endokrynologa jest wykonanie u tych dzieci koniecznej diagnostyki pomimo niekorzystnej prognozy ostatecznej wysokości ciała, wynikającej ze średniej wysokości ciała rodziców. Wnikliwej oceny wymagają także dzieci istotnie odbiegające wysokością ciała od swoich rodziców. Potwierdzają to obserwacje przedstawione w niniejszej pracy. >WZz Analiza przyczyn niedoboru wysokości ciała dzieci z uwzględnieniem wysokości ciała rodziców. DdZ/B/DdKz Badaniami objęto 452 dzieci z niedoborem wysokości ciała (wysokość ciała <10c,≤-1,2 SDS) w wieku od 3 do 18 lat. Byli to pacjenci Kliniki Pediatrii i Endokrynologii WUM i poradni endokrynologicznej przy Dziecięcym Szpitalu Klinicznym przy ulicy Marszałkowskiej 24 w Warszawie w latach 1998-2009. U wszystkich dzieci zebrano dokładny wywiad dotyczący przebiegu ciąży u matek, parametrów urodzeniowych dzieci, chorób przewlekłych i rodzinnych uwarunkowań niedoboru wysokości ciała. Dzieci zostały objęte obserwacją szybkości wzrastania (min 6 miesięcy) oraz przeprowadzono diagnostykę laboratoryjną, w tym także w kierunku somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP). U części dzieci postępowanie diagnostyczne rozszerzono o badanie kariotypu. Dzieci i rodzice byli mierzeni przez antropologa przy zastosowaniu stadiometru Holtain Ltd. według przyjętych standardów (3, 6). Dane pomiarowe dzieci wystandaryzowano wg średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego norm warszawskich IMiDz dla płci i wieku uzyskując dane znormalizowane (6). Wysokość ciała rodziców analizowano w oparciu o wartości rzeczywiste (w cm) jako średnie wartości wysokości matek i ojców, wyliczono także średnią rodzicielską wg wzoru: [(wys. M+ wys. O):2]. Wysokość ciała rodziców została dodatkowo wystandaryzowana wg norm dla 18-latków i wartości znormalizowane podane zostały dla matek Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała rodziców i ojców oraz dla średniej rodzicielskiej. Z powodu dużego rozrzutu wyników, jaką dodatkową wartość, we wstępnych obliczeniach podano medianę. Wyliczono także u każdego pacjenta różnicę między deficytem wysokości ciała u dziecka (w SDS) a średnią rodzicielską wysokością ciała (w SDS). Za wysokość ciała dziecka zgodną ze średnią rodzicielską przyjęto wartości ±1SD. Za prawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu uznano jego stężenie uzyskane w teście nocnym oraz w testach prowokacyjnych >10 ng/ml (10). Do obliczeń statystycznych użyto pakietu Statistica 9. Do sprawdzenia normalności rozkładów danej cechy w poszczególnych grupach użyto testu Shapiro-Wilka, do sprawdzenia równości wariancji użyto testu Bartlett’a. Do oceny różnic pomiędzy grupami zastosowano jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA (dla parametrów o rozkładach normalnych) i test Kruskal-Wallis (dla parametrów o rozkładach nienormalnych). W badanej grupie było 452 dzieci w tym: 178 dziewcząt i 274 chłopców (39,4% i 60,6% odpowiednio) w średnim wieku 9,84±3,95lat. Deficyt wysokości ciała u dzieci wynosił średnio -2,50±0,65SDS. Wysokość matek wynosiła średnio 158,93±5,63cm, wysokość ojców 173,16±6,30cm, średnia rodzicielska wysokość ciała wynosiła 166,07±4,63cm, średnia rodzicielska wysokość ciała w SDS -0,93±0,74. Różnica między rodzicielską wysokością ciała a wysoko- 91 ścią ciała dziecka (w SDS) wynosiła średnio 1,43±0,87. Wartości mediany były zbliżone do wartości średnich arytmetycznych i w dalszych obliczeniach zostały pominięte. Po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej niedoboru wysokości ciała z grupy wyłączono 24 dzieci z hipotrofią wewnątrzmaciczną (w tym 4 dzieci z zespołem Silver-Russella), 4 pacjentów z potwierdzonym zespołem Noonan i 8 dzieci z innymi schorzeniami. Wyłączono także dane skrajnie niskich rodziców 1 pacjenta (średnia rodzicielska 142 cm). Dalsze obliczenia oparto o obserwację grupy 415 dzieci. tzE/</ W grupie 452 dzieci z niedoborem wysokości ciała somatotropinową lub wielohormonalną (w zakresie GH i TSH) niedoczynność przysadki rozpoznano u 155 (34,3% pacjentów – 50 dziewcząt i 105 chłopców), u 22 dziewcząt stwierdzono zespół Turnera (12,4% wszystkich dziewcząt). U pozostałych dzieci (275 pacjentów) nie stwierdzono zaburzeń hormonalnych i rozwojowych. Wartości średnich, SD i mediany wysokości ciała rodziców w grupach dzieci według rozpoznania przedstawia tabela I. dĂďĞůĂ/͘tLJƐŽŬŽƑđĐŝĂųĂƌŽĚnjŝĐſǁǁďĂĚĂŶLJĐŚŐƌƵƉĂĐŚĚnjŝĞĐŝ͘ Table I. Body height of parents of the studied groups of children. ZŽnjƉŽnjŶĂŶŝĞ Diagnosis tLJƐŽŬŽƑđ tLJƐŽŬŽƑđ DĂƚĞŬ DĂƚĞŬ >ŝĐnjďĂ ;ǁ^^Ϳ ;ĐŵͿ Number Mothers’height Mothers’height (in cm) (in SDSͿ tLJƐŽŬŽƑđ KũĐſǁ ;ĐŵͿ Father’s height (in cm) tLJƐŽŬŽƑđ KũĐſǁ ;ǁ^^Ϳ Father’s height (in SDS) _ƌĞĚŶŝĂ ƌŽĚnjŝĐŝĞůƐŬĂ ǁLJƐ͘Đ͘;ĐŵͿ Midparental height (in cm) _ƌĞĚŶŝĂ ƌŽĚnjŝĐŝĞůƐŬĂ ǁLJƐ͘Đ͘ ;ǁ^^Ϳ Midparental height (in SDS) EŝĞĚŽďſƌ ǁLJƐŽŬŽƑĐŝ ĐŝĂųĂ ŚųŽƉĐLJ Short stature boys ϭϲϵ ϭϱϵ͕Ϭϴцϱ͕ϵϴ ϭϱϵ͕ϰϬ Ͳϭ͕Ϭϯцϭ͕Ϭϭ Ͳϭ͕Ϭ ϭϳϮ͕ϴϰцϲ͕Ϯϰ ͲϬ͕ϴϲцϬ͕ϵϳ ϭϳϯ͕Ϭ ͲϬ͕ϴϬ ϭϲϱ͕ϵϳцϰ͕ϲϭ ϭϲϱ͕ϱϬ ͲϬ͕ϵϰцϬ͕ϳϰ Ͳϭ͕Ϭϱ EŝĞĚŽďſƌ ǁLJƐŽŬŽƑĐŝ ĐŝĂųĂ ĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ Short stature girls ϭϬϲ ϭϱϵ͕ϭϱцϱ͕ϰϵ ϭϱϴ͕ϳϱ Ͳϭ͕ϬϰцϬ͕ϵϬ Ͳϭ͕ϭ ϭϳϯ͕ϳϬцϲ͕Ϭϭ ͲϬ͕ϳϱцϬ͕ϵϯ ϭϳϰ͕Ϯϱ ͲϬ͕ϲϱ ϭϲϲ͕ϰϮцϰ͕ϰϴ ϭϲϲ͕ϭϱ ͲϬ͕ϴϳцϬ͕ϳϮ ͲϬ͕ϴϱ ^EWŚųŽƉĐLJ Growth hormone ĚĞĮĐŝĞŶĐLJďŽLJƐ 105 ϭϱϴ͕Ϯϳцϱ͕ϭϵ ϭϱϴ͕ϬϬ Ͳϭ͕ϭϳцϬ͕ϴϱ Ͳϭ͕ϮϬ ϭϳϮ͕ϱϴцϲ͕ϵϯ ͲϬ͕ϵϬцϭ͕Ϭϵ ϭϳϯ͕ϬϬ ͲϬ͕ϴϱ ϭϲϱ͕ϱϮцϰ͕ϵϭ ϭϲϱ͕ϱϬ Ͳϭ͕ϬϲцϬ͕ϳϳ Ͳϭ͕Ϭϳ ^EW ĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ Growth hormone ĚĞĮĐŝĞŶĐLJŐŝƌůƐ 50 ϭϱϴ͕ϭϬцϱ͕ϴϮ ϭϱϴ͕ϯϬ ϭ͕ϮϬцϬ͕ϵϲ Ͳϭ͕ϭϱ ϭϳϯ͕ϰϬцϱ͕ϯϴ ͲϬ͕ϳϵцϬ͕ϴϰ ϭϳϮ͕ϴϬ ͲϬ͕ϵϬ ϭϲϱ͕ϳϱцϰ͕ϯϯ ϭϲϲ͕ϭϳ ͲϬ͕ϵϴцϬ͕ϳϬ ͲϬ͕ϴϳ njŝĞǁĐnjħƚĂ njnjĞƐƉŽųĞŵ Turnera Girls with Turner syndrome 22 ϭϲϭ͕ϲϭцϰ͕ϱϭ ϭϲϮ͕ϬϬ ͲϬ͕ϱϲцϬ͕ϳϬ ͲϬ͕ϱϱ ϭϳϱ͕ϯϭцϲ͕ϲϲ ͲϬ͕ϰϱцϭ͕ϬϮ ϭϳϱ͕Ϯϱ ͲϬ͕ϱϬ ϭϲϴ͕ϰϲцϰ͕ϯϴ ϭϲϴ͕ϯϮ ͲϬ͕ϱϭцϬ͕ϲϲ ͲϬ͕ϱϳ 92 Anna Majcher i wsp. :ĞUyGURG]LFyZG]LHFL]613VWZLHUG]RQRSRGREQąSURFHQWRZROLF]EĊURG]LFyZRZ\VRNRĞFLFLDáDZJUDQLFDFKĞUHGQLD 6'MDNXG]LHFL]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáDEH]]DEXU]HĔ KRUPRQDOQ\FK5RG]LFHW\FKG]LHFLQLHUyĪQLąVLĊLVWRWQLHVWDW\VW\F]QLHZ\VRNRĞFLąFLDáD8G]LDáSURFHQWRZ\QLVNLFKURG]LFyZ 6'6E\áSRGREQ\ZHZV]\VWNLFKJUXSDFK]Z\MąWNLHP G]LHZF]ąW]]HVSRáHP7XUQHUD5RG]LFHG]LHZF]ąW]=7E\OL LVWRWQLHVWDW\VW\F]QLHZ\ĪVLQLĪUHV]WDURG]LFyZLW\ONR URG]LFyZG]LHZF]ąW]WHMJUXS\E\áRQLVNLFKWDE,, ']LHFLZHZV]\VWNLFKJUXSDFKUyĪQLá\VLĊRGUyZLHĞQLNyZZ\VRNRĞFLąFLDáDZJSU]\MĊWHJRNU\WHULXPF RN6'6ĝUHGQLHZDUWRĞFLRGFK\OHĔVWDQGDUGRZ\FK ZEDGDQ\FKJUXSDFKG]LHFL]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFL FLDáDUyĪQLá\VLĊLVWRWQLHVWDW\VW\F]QLHG]LHZF]ĊWD]=7 LG]LHFL]613FKDUDNWHU\]RZDá\VLĊZLĊNV]\PLGH¿F\WDPL Z\VRNRĞFLFLDáDSRGDQ\PLZZDUWRĞFLDFK]QRUPDOL]RZDQ\FKRGG]LHFLEH]]DEXU]HĔKRUPRQDOQ\FKS :DUWRĞFLZ\VRNRĞFLFLDáDG]LHFLLURG]LFyZZUyĪQ\FK JUXSDFKSU]HGVWDZLRQHVąZWDEHOL,,, :JUXSDFKG]LHFL]GURZ\FK]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFL FLDáDSRQDGSRáRZDPLDáDZ\VRNRĞüFLDáDZJUDQLFDFK FHQW\ODDW\ONRG]LHFLFKDUDNWHU\]RZDáRVLĊJáĊERNLP GH¿F\WHPZ\VRNRĞFLFLDáD5R]NáDGSURFHQWRZ\Z\VRNRĞFL FLDáDZ6'6GODJUXS\G]LHFL]GURZ\FKSU]HGVWDZLDU\FLQD :WDEHOL,9SRGDQRUyĪQLFHPLĊG]\ZDUWRĞFLDPL]QRUPDOL]RZDQ\PLZ6'6G]LHFLLURG]LFyZZREVHUZRZDQ\FKJUXSDFK:\VRNRĞüFLDáDG]LHFL]613Z SU]\SDGNyZUyĪQLVLĊ]QDF]QLHRGZ\VRNRĞFLFLDáDURG]LFyZRSRQDG6'DXSRáRZ\G]LHFLUyĪQLFDZ\QRVL SRQDG6':\VRNRĞüFLDáDG]LHFL]613PLHĞFL VLĊZJUDQLFDFK±6'RGĞUHGQLHMZ\VRNRĞFLURG]LFyZ ']LHZF]ĊWD]=7ZUyĪQLąVLĊRGZ\VRNRĞFLFLDáD URG]LFyZSRQDG6'DG]LHZF]ąWMHVWLVWRWQLHQLĪV]D 6':JUXSLHG]LHFLEH]]DEXU]HĔKRUPRQDOQ\FK VWZLHUG]RQRĪHLFKZ\VRNRĞüFLDáDW\ONRZUyĪQL VLĊRGZ\VRNRĞFLFLDáDURG]LFyZZVSRVyELVWRWQ\ 6'DZ\VRNRĞüG]LHFLPLHĞFLVLĊZJUDQLFDFK±6' ZVWRVXQNXGRZ\VRNRĞFLURG]LFyZWDE,9 dĂďĞůĂ//͘WƌŽĐĞŶƚŽǁLJƌŽnjŬųĂĚŽĚĐŚLJůĞŷǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂƌŽĚnjŝĐſǁ;^^ͿǁďĂĚĂŶLJĐŚŐƌƵƉĂĐŚĚnjŝĞĐŝ͘ dĂďůĞ//͘ŽĚLJŚĞŝŐŚƚĚĞǀŝĂƟŽŶ;^^ͿŽĨƉĂƌĞŶƚƐŽĨƚŚĞƐƚƵĚŝĞĚŐƌŽƵƉƐŽĨĐŚŝůĚƌĞŶ͘ tLJƐŽŬŽƑđ ZŽĚnjŝĐſǁ хϭ^^ Midparental height >ŝĐnjďĂ EƵŵďĞƌ tLJƐŽŬŽƑđ ZŽĚnjŝĐſǁ фͲϭ^^ Midparental height tLJƐŽŬŽƑđ ZŽĚnjŝĐſǁ хͲϭ^^Ͳфнϭ^^ Midparental height EŝĞĚŽďſƌǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ ŚųŽƉĐLJ Short stature boys ϭϰϵ ϰϳ͕ϰй ϱϬй Ϯ͕ϲй EŝĞĚŽďſƌǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ ĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ Short stature girls ϵϰ ϰϱ͕Ϯй ϱϮ͕ϳй Ϯ͕ϭй ^EWŚųŽƉĐLJ 'ƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞĚĞĮĐŝĞŶĐLJďŽLJƐ 102 ϱϮ͕ϰй ϰϲ͕ϲй ϭй ^EWĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ 'ƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞĚĞĮĐŝĞŶĐLJŐŝƌůƐ 48 ϰϳ͕ϵй ϰϴй ϰ͕ϭй njŝĞǁĐnjħƚĂnjnjĞƐƉŽųĞŵdƵƌŶĞƌĂ Girls with Turner syndrome 22 ϯϲ͕ϰй ϱϵй ϰ͕ϲй ZŽnjƉŽnjŶĂŶŝĞ Diagnosis dĂďĞůĂ///͘tLJƐŽŬŽƑđĐŝĂųĂĚnjŝĞĐŝ;^^ͿŝŝĐŚƌŽĚnjŝĐſǁǁnjĂůĞǏŶŽƑĐŝŽĚƌŽnjƉŽnjŶĂŶŝĂ͘ dĂďůĞ///͘ŽĚLJŚĞŝŐŚƚŽĨĐŚŝůĚƌĞŶ;^^ͿĂŶĚƚŚĞŝƌƉĂƌĞŶƚƐ;^^ͿĂĐĐŽƌĚŝŶŐƚŽĚŝĂŐŶŽƐŝƐ͘ tLJƐŽŬŽƑđĐŝĂųĂƌŽĚnjŝĐſǁ;ǁ^^Ϳ tLJƐŽŬŽƑđĐŝĂųĂĚnjŝĞĐŝ;ǁ^^Ϳ ZŽnjƉŽnjŶĂŶŝĞ >ŝĐnjďĂ Midparental height Children’s height Diagnosis Number (in SDS) (in SDS) EŝĞĚŽďſƌǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ ŚųŽƉĐLJ Short stature boys ϭϰϵ ͲϮ͕ϬϵцϬ͕ϱϱ ͲϬ͕ϵϱцϬ͕ϳϮ EŝĞĚŽďſƌǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ ĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ Short stature girls ϵϰ ͲϮ͕ϮϭцϬ͕ϲϰ ͲϬ͕ϴϮцϬ͕ϳϮ ^EWŚųŽƉĐLJ 'ƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞĚĞĮĐŝĞŶĐLJďŽLJƐ 102 ͲϮ͕ϱϰцϬ͕ϱϱ Ͳϭ͕ϬϲцϬ͕ϲϴ ^EWĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ 'ƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞĚĞĮĐŝĞŶĐLJŐŝƌůƐ 48 ͲϮ͕ϲϵцϬ͕ϱϲ ͲϬ͕ϵϵцϬ͕ϳϬ njŝĞǁĐnjħƚĂ njnjĞƐƉŽųĞŵdƵƌŶĞƌĂ Girls with Turner syndrome 22 ͲϮ͕ϱϵцϬ͕ϳϲ ͲϬ͕ϱϭцϬ͕ϲϲ Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała rodziców 93 ZLJĐ͘ϭ͘ZŽnjŬųĂĚƉƌŽĐĞŶƚŽǁLJĚĞĮĐLJƚƵǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ;^^ͿƵĚnjŝĞĐŝnjŶŝĞĚŽďŽƌĞŵǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂďĞnjnjĂďƵƌnjĞŷ hormonalnych. &ŝŐ͘ϭ͘ŽĚLJŚĞŝŐŚƚĚĞĮĐŝƚ;^^ͿŝŶĐŚŝůĚƌĞŶǁŝƚŚƐŚŽƌƚƐƚĂƚƵƌĞǁŝƚŚŽƵƚŚŽƌŵŽŶĂůĂďŶŽƌŵĂůŝƟĞƐ͘ dĂďĞůĂ/s͘ZſǏŶŝĐĂŵŝħĚnjLJǁLJƐŽŬŽƑĐŝČƌŽĚnjŝĐſǁ;^^ͿŝĚnjŝĞĐŝ;^^ͿǁnjĂůĞǏŶŽƑĐŝŽĚƌŽnjƉŽnjŶĂŶŝĂ͘ dĂďůĞ/s͘ŝīĞƌĞŶĐĞďĞƚǁĞĞŶƚŚĞďŽĚLJŚĞŝŐŚƚŽĨƉĂƌĞŶƚƐ;^^ͿĂŶĚĐŚŝůĚƌĞŶ;^^ͿĂĐĐŽƌĚŝŶŐƚŽĚŝĂŐŶŽƐŝƐ͘ ZſǏŶŝĐĂ ZſǏŶŝĐĂ ZſǏŶŝĐĂ хϮ^ хϭ^ ǁŐƌĂŶŝĐĂĐŚцϭ^ ZŽnjƉŽnjŶĂŶŝĞ >ŝĐnjďĂ ŝīĞƌĞŶĐĞ ŝīĞƌĞŶĐĞ ŝīĞƌĞŶĐĞ Diagnosis Number >2 SD >1SD in limits ±1 SD EŝĞĚŽďſƌǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ ŚųŽƉĐLJ ϭϰϵ ϰϱ͕ϲй ϯϵ͕ϲй ϭϰ͕ϴй Short stature boys EŝĞĚŽďſƌǁLJƐŽŬŽƑĐŝĐŝĂųĂ ĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ ϵϰ ϯϰй ϰϳ͕ϵй ϭϴ͕ϭй Short stature girls ^EWŚųŽƉĐLJ 102 Ϯϲ͕ϱй ϰϳ͕ϭй Ϯϲ͕ϰй 'ƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞĚĞĮĐŝĞŶĐLJďŽLJƐ ^EWĚnjŝĞǁĐnjħƚĂ 48 ϭϰ͕ϯй ϱϯ͕ϭй ϯϮ͕ϲй 'ƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞĚĞĮĐŝĞŶĐLJŐŝƌůƐ njŝĞǁĐnjħƚĂ njnjĞƐƉŽųĞŵdƵƌŶĞƌĂ 22 ϵ͕ϭй ϯϲ͕ϰй ϱϰ͕ϱй Girls with Turner syndrome ']LHFL]GURZH]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáDQLH Z\ND]XMąFH]DEXU]HĔKRUPRQDOQ\FKLG]LHFL]VRPDWRWURSLQRZąQLHGRF]\QQRĞFLąSU]\VDGNLVąG]LHüPLURG]LFyZ RSRGREQHMZ\VRNRĞFLFLDáD=QDV]HMDQDOL]\Z\QLNDĪH JRUV]ąSURJQR]ĊZ]URVWRZąPDMąG]LHFLNWyU\FKZ\VRNRĞüFLDáDRGELHJDRGĞUHGQLHMURG]LFLHOVNLHMZ\VRNRĞFL FLDáD8G]LHFLG]LHFLXNWyU\FKQLHVWZLHUG]RQR ]DEXU]HĔKRUPRQDOQ\FKVWZLHUG]RQRJáĊERNLGH¿F\W Z\VRNRĞFLFLDáD6'6DURG]LFHW\FKSDFMHQWyZ QLHUyĪQLOLVLĊLVWRWQLHVWDW\VW\F]QLHRGURG]LFyZG]LHFL ]LQQ\FKREVHUZRZDQ\FKJUXS z^<h^: -HGQ\P]QDMF]ĊVWV]\FKSUREOHPyZ]MDNLPVW\NDMą VLĊSHGLDWU]\HQGRNU\QRORG]\MHVWQLHGREyUZ\VRNRĞFL FLDáD'H¿F\WZ\VRNRĞFLFLDáDMHVWF]ĊVWRSRZDĪQ\P SUREOHPHPGODG]LHFLLURG]LFyZ]ZáDV]F]DZW\FK URG]LQDFKZNWyU\FKVąQLVNLHRVRE\GRURVáH:]URVW G]LHFNDGHWHUPLQRZDQ\MHVWF]\QQLNDPLĞURGRZLVNRZ\PLLJHQHW\F]Q\PL6SRĞUyGF]\QQLNyZĞURGRZLVNRZ\FKLVWRWQąUROĊRGJU\ZDĪ\ZLHQLHGHSU\ZDFMD HPRFMRQDOQDF]\QQLNLVRFMRHNRQRPLF]QHLFKRURE\ SU]HZOHNáH'RQDMEDUG]LHMLVWRWQ\FKFKRUyESU]HZOH- Ná\FK]ZLą]DQ\FK]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáD]DOLF]D VLĊ]HVSRá\]áHJRZFKáDQLDQLDFKRURE\QHUHNFKRURE\ XNáDGXRGGHFKRZHJRMDNDVWPDLPXNRZLVF\GR]DRUD] ZDG\VHUFD:HGáXJKormanaSRQDGSU]\SDGNyZQLHGRERUXZ\VRNRĞFLFLDáDXG]LHFLQLHMHVW ]ZLą]DQH]]DEXU]HQLDPLKRUPRQDOQ\PL1DMF]ĊĞFLHM VąWRURG]LQQ\QLHGREyUZ\VRNRĞFLFLDáDLNRQVW\WXFMRQDOQLHZROQHWHPSRZ]UDVWDQLDLUR]ZRMX:ĞUyG QDMLVWRWQLHMV]\FKKRUPRQDOQ\FKSU]\F]\QQLHGRERUX Z\VRNRĞFLFLDáD]QDMGXMąVLĊQLHGRF]\QQRĞüWDUF]\F\ KLSHUNRUW\]ROHPLDVWDQ\QDGPLDUXOXEQLHGRERUXVWHURLGyZSáFLRZ\FKQLHGRF]\QQRĞüLSVHXGRQLHGRF]\QQRĞü SU]\WDUF]\FRUD]VRPDWRWURSLQRZDQLHGRF]\QQRĞüSU]\VDGNL613'RSR]DKRUPRQDOQ\FKXZDUXQNRZDQ\FK JHQHW\F]QLHSU]\F]\QQDOHĪąFKURPRVRPRSDWLHMDNQS ]HVSyá7XUQHUDF]\]HVSyá6LOYHU5XVVHOOD 2FHQDG]LHFND]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáD]DZV]HSRZLQQDXZ]JOĊGQLDüSRUyZQDQLHGRĞUHGQLHM URG]LFLHOVNLHMZ\VRNRĞFLFLDáD:SUDF\Hermanussen DXWRU]\SRGNUHĞODMą]DVDGQRĞüSRUyZQDQLDZ\VRNRĞFL FLDáDG]LHFNDGRZ\VRNRĞFLURG]LFyZ]XZ]JOĊGQLHQLHP ]PLDQVHNXODUQ\FKZSRSXODFMLGRURVá\FK-HVWWR LVWRWQHSRVWĊSRZDQLH]HZ]JOĊGXQDáDWZRĞüZ\NRQDQLD WDNLHMDQDOL]\WDNĪHSU]H]OHNDU]\QLH]DMPXMąF\FKVLĊ HQGRNU\QRORJLąG]LHFLĊFą 94 Anna Majcher i wsp. 'XĪDF]ĊĞüURG]LFyZPDSUREOHP]X]\VNDQLHP VNLHURZDQLD GR SHGLDWU\HQGRNU\QRORJD ] SRZRGX QLHGRERUXZ\VRNRĞFLFLDáDZ\VWĊSXMąFHJRURG]LQQLH 7\PF]DVHPQDV]HZF]HĞQLHMV]HREVHUZDFMHGRZRG]ą ĪH]QDF]QDOLF]EDSDFMHQWyZ]JáDV]DMąF\FKVLĊGRGLDJQRVW\NLNZDOL¿NXMHVLĊGROHF]HQLDKRUPRQHPZ]URVWX 2EVHUZXMHP\WHĪ]QDF]ąF\RGVHWHNG]LHZF]ąW! XNWyU\FKUR]SR]QDMHP\]HVSyá7XUQHUD:ĞUyG SDFMHQWyZ]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáDVRPDWRWURSLQRZąQLHGRF]\QQRĞüSU]\VDGNLUR]SR]QDQRX FKáRSFyZLG]LHZF]\QHN:\VRNRĞüFLDáDURG]LFyZ QLHUyĪQLFRZDáDLVWRWQLHG]LHFL]EDGDQ\FKJUXS%OLVNR URG]LFyZFKDUDNWHU\]RZDáRVLĊZ\VRNRĞFLąFLDáD ZJUDQLFDFKĞUHGQLD6'6:\MąWNLHPVąURG]LFH G]LHZF]ąW]]HVSRáHP7XUQHUD:W\FKSU]\SDGNDFK UyĪQLFDZ\VRNRĞFLFLDáDG]LHFNDLZ\VRNRĞFLąURG]LFyZZ6'6E\áDLVWRWQDVWDW\VW\F]QLH=HZ]JOĊGX QDQLHZLHONąOLF]HEQRĞüQ GDQHWHQLHVąMHGQDN UHSUH]HQWDW\ZQHQLHNWyU]\DXWRU]\REVHUZXMąLQQH NRUHODFMHQSGRGDWQLą]DOHĪQRĞüZ\VRNRĞFLG]LHZF]\QNL]Z\VRNRĞFLąURG]LFyZ 'LDJQRVW\NDKRUPRQDOQDXG]LHFL]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáDXPRĪOLZLDZZLHOXSU]\SDGNDFKZ\ND]DQLH QLHGRVWDWHF]QHJRZ\G]LHODQLDKRUPRQXZ]URVWXLUR]SRF]ĊFLHOHF]HQLD'REU\HIHNWOHF]HQLDKRUPRQHPZ]URVWX ZGXĪHMF]ĊĞFL]DOHĪQ\MHVWRGVWRSQLDGH¿F\WXZ\VRNRĞFL FLDáDQDSRF]ąWNXOHF]HQLDZLHONRĞFLRSyĨQLHQLDZLHNX NRVWQHJRSU]HGUR]SRF]ĊFLHPOHF]HQLD]DDZDQVRZDQLD ZGRMU]HZDQLXSáFLRZ\PRUD]F]\QQLNyZJHQHW\F]Q\FK HilczeULZVSSRGDMHĪHZĞUyGSDFMHQWyZ ]613G]LHFLQLVNLFKURG]LFyZX]\VNXMąVáDEV]\HIHNW Z]URVWRZ\QLĪSR]RVWDOLSDFMHQFL ']LHFL]613L=7E\á\LVWRWQLHVWDW\VW\F]QLHQLĪV]H ZQDV]\FKREVHUZDFMDFKQLĪG]LHFLEH]]DEXU]HĔKRUPRQDOQ\FKDLFKZ\VRNRĞüFLDáDEDUG]LHMRGELHJDáDRG Z\VRNRĞFLURG]LFyZ 3RGHMPRZDQHOHF]HQLHUK*+PDQDFHOXSU]HGHZV]\VWNLPSUyEĊSRSUDZ\Z\VRNRĞFLFLDáDZĪ\FLXGRURVá\P :\VRNRĞüFLDáDURG]LFyZZ\GDMHVLĊQLHRGJU\ZDüZLRGąFHMUROLZSRV]XNLZDQLXSU]\F]\QQLHGRERUXZ\VRNRĞFL FLDáDLQLHSRZLQQDE\üSU]\F]\QąG\VNZDOL¿NRZDQLD SDFMHQWD]GLDJQRVW\NLKRUPRQDOQHM=DNWXDOQ\FKREVHUZDFMLSURZDG]RQ\FKZ.OLQLFHZ\QLNDĪHFRSDFMHQW QLH]DOHĪQLHRGĞUHGQLHMURG]LFLHOVNLHMPLDáUR]SR]QDQą VRPDWRWURSLQRZąQLHGRF]\QQRĞüSU]\VDGNLLRWU]\PDá OHF]HQLHKRUPRQHPZ]URVWX :JUXSLHSDFMHQWyZ]QLHGRERUHPZ\VRNRĞFLFLDáD EH]]DEXU]HĔKRUPRQDOQ\FKXPRĪQDUR]SR]QDü LGLRSDW\F]Q\QLHGREyUZ]URVWXDQJ,66íIdiopathic Short Stature)6ąWRG]LHFL]H]QDF]ąF\PGH¿F\WHP Z\VRNRĞFLFLDáD6'6SU]\QDMF]ĊĞFLHMSUDZLGáRZHM Z\VRNRĞüURG]LFyZ:HGáXJQLHNWyU\FKDXWRUyZQDOHĪ\UR]ZDĪDüPRĪOLZRĞüOHF]HQLDKRUPRQHPZ]URVWX ZWHMJUXSLHSDFMHQWyZWDNĪH]HZ]JOĊGXQDSRZDĪQH SUREOHP\HPRFMRQDOQH]ZLą]DQH]GXĪ\PQLHGRERUHP Z\VRNRĞFLFLDáD tE/K^</ 1. Dzieci z niedoborem wysokości ciała stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pacjentów. 2. Kompleksowa ocena rozwoju fizycznego dziecka nie powinna ograniczać się tylko do powszechnie stosowanego kryterium wysokości ciała rodziców. W/_D/EE/dtK 1. Wolański N.: Metody kontroli rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży, PZWL, Warszawa, 1965. 2. Tanner J.M., Goldstein H., Whitehouse R.H.: Standards for children’s height, at ages 2 to 9 years, allowing for height of Parents. Arch. Dis. Child. 1979, 45, 755. 3. Kurniewicz-Witczakowa R., Mięsowicz I., Niedźwiecka Z., Pietrzak M.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży warszawskiej. 1983 Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Wydawnictwo IMiDz Warszawa. 4. Rymkiewicz-Kluczyńska B.: Zaburzenia wzrostu. W: „Zaburzenia hormonalne dzieci i młodzieży” pod red. Tomasza E. Romera, Omnitech Press Warszawa 1993, str. 63-85. 5. Krawczyński M.: Wzrastanie, dojrzewanie i sprawność fizyczna dzieci i młodzieży w Polsce na przełomie XX i XXI wieku. Endokrynol. Ped. 2003, tom 2, nr 1(2), 1-10. 6. Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj. 2001, Wyd. IMiDz, supl. I do nr 2, t. V, 23:1-120. 7. Hermanussen M., Cole J.: The calculation of target height reconsidered. Horm Res, 2003, 59, 180-183. 8. Cole T.J.: A simple chart to identify non-familial short stature. Arch. Dis. Child. 2000, 82, 173-176. 9. Krajewska-Siuda E., Małecka-Tendera E.: Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania – trudności diagnostyczne i prognozowanie wzrostu ostatecznego. Endokrynol. Ped. 2003, vol. 3, nr 2 (3), 47-53. 10. www.nfz.gov.pl 11. Krawczyński M.: Wzrost i rozwój – słowa kluczowe endokrynologii pediatrycznej. Ped. Prakt. 2001, t. 9, zeszyt 1, 5-10. 12. Korman E., Fichna P., Kędzia A.: Przyczyny niskorosłości uwarunkowanej hormonalnie. Ped. Prakt. 2001, t.9, zeszyt 1, 11-15. 13. Romer T.E.: Zaburzenia wzrastania o etiologii hormonalnej. W: Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Pod red. T. Romer. Warszawa, Omnitech Press, 1993, 85-96. 14. Majcher A., Bielecka-Jasiocha J., Pyrżak B.: Analiza przyczyn niedoboru wzrostu u dzieci w materiale własnym. Ped. Endocrinol. Diabetes Metab. 2009, 15, 3, 152-156. 15. Gawlik A., Małecka-Tendera E., Gawlik T.: Wpływ masy i długości urodzeniowej oraz rodzaju kariotypu i wzrostu rodziców na spontaniczny wzrost dziewcząt z zespołem Turnera. Endokrynol. Ped. 2004, vol. 3, nr 2(7), 3-43. 16. Wiśniewski A.: The influence of parental height on diagnosis of Turner syndrome in newborns and very young girls. Ped. Endocrinol. Diabetes Metab. 2008. 14(3): 151-155. Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała rodziców 17. Kędzia A., Korman E.: Leczenie hormonem wzrostu. Ped. Prakt. 2001, t. 9., zeszyt 1, 55-64. 18. Hilczer M., Smyczyńska J., Lewiński A.: Parentally-adjusted deficit of height as a prognostic factor of the effectiveness of growth hormone (GH) therapy in children with GH deficieny. Neuro Endocrinol Lett 2006 Feb-Apr, 27(1-2): 149-52. 95 19. Ferguson L.A.: Growth hormone use in children: necessary or designer therapy? J. Pediatr. Health Care, 2010, no 1, vol 25, 24-30. 20. Bryant J., Baxter L., Cave C.B., Milne R.: Recombinant growth hormone for idiopathic short stature in children and adolescents. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 Jul 18, (3), CDOO4440. Adres do korespondencji: Anna Majcher Klinika Pediatrii i Endokrynologii, WUM ul. Marszałkowska 24, 00-578 Warszawa tel. (22) 52-27-360 [email protected] /E&KZD:WZ^Kt ZŽĚnjŝĐĞŽĂůĞƌŐŝŝƉŽŬĂƌŵŽǁĞũŶĂũŵųŽĚƐnjLJĐŚ DZ<KKs/dWZEdh:tzE/</E/ ŶĂũďĂƌĚnjŝĞũǁŝĂƌLJŐŽĚŶLJŵŝƐƉƌĂǁĚnjŽŶLJŵǍƌſĚųĞŵŝŶĨŽƌŵĂĐũŝ͘ WZWZKtKE'Kt_ZMDD/K:Mt ZŽĚnjŝĐĞ͕ŬƚſƌLJĐŚĚnjŝĞĐŝŵĂũČƐƚǁŝĞƌĚnjŽŶČĂůĞƌŐŝħƉŽŬĂƌŵŽͲ ǁČŶĂũĐnjħƑĐŝĞũƉŽƐnjƵŬƵũČƉŽƌĂĚǏLJǁŝĞŶŝŽǁLJĐŚ;ƉƌĂǁŝĞϵϬй DBz,>Z'/<Mt KŐſůŶŽƉŽůƐŬŝĞďĂĚĂŶŝĞĂŶŬŝĞƚŽǁĞŶĂƚĞŵĂƚĂůĞƌŐŝŝƉŽŬĂƌŵŽǁĞũ njƌĞĂůŝnjŽǁĂŶĞǁƑƌſĚŵĂƚĞŬŝŽũĐſǁĚnjŝĞĐŝĚŽϯ͘ƌŽŬƵǏLJĐŝĂǁLJͲ ŬĂnjĂųŽ͕ǏĞϲϮйƌŽĚnjŝĐſǁƉŽĚĞũƌnjĞǁĂƚŽƐĐŚŽƌnjĞŶŝĞƵƐǁŽũĞŐŽ ĚnjŝĞĐŬĂ͘:ĞĚŶĂŬǁƐLJƚƵĂĐũŝ͕ŐĚLJƚĞŽďĂǁLJƐŝħƉŽƚǁŝĞƌĚnjČ͕ĂǏ ĐŽƚƌnjĞĐŝƌŽĚnjŝĐnjǁůĞŬĂnjǁŝnjLJƚČƵůĞŬĂƌnjĂƐƉĞĐũĂůŝƐƚLJ͘EŝĞŵĂů ǁƐnjLJƐĐLJĂŶŬŝĞƚŽǁĂŶŝǁƐŬĂnjƵũČ͕ǏĞŶĂũƐŬƵƚĞĐnjŶŝĞũƐnjČŵĞƚŽĚČ ůĞĐnjĞŶŝĂĂůĞƌŐŝŝƉŽŬĂƌŵŽǁĞũũĞƐƚĚŝĞƚĂĞůŝŵŝŶĂĐLJũŶĂ͘ ĂĚĂŶŝĞĂŶŬŝĞƚŽǁĞnjŽƐƚĂųŽƉƌnjĞƉƌŽǁĂĚnjŽŶĞŶĂƉƌnjĞųŽŵŝĞ kwietnia i maja 2012 r. na stronie internetowej www.bobovita. Ɖů͘tnjŝħųŽǁŶŝŵƵĚnjŝĂųƉŽŶĂĚϮϱϬϬƌŽĚnjŝĐſǁ͕ŬƚſƌnjLJŽĐĞŶŝĂůŝ ƉŽnjŝŽŵƐǁŽũĞũǁŝĞĚnjLJŶĂƚĞŵĂƚĂůĞƌŐŝŝƉŽŬĂƌŵŽǁĞũ͕ĂƚĂŬǏĞ ĨŽƌŵƵųŽǁĂůŝƉŽƚƌnjĞďLJŝŽĐnjĞŬŝǁĂŶŝĂnjǁŝČnjĂŶĞnjĚŝĂŐŶŽnjČ͕ ůĞĐnjĞŶŝĞŵŝĚŝĞƚČĚnjŝĞĐŬĂĚŽƚŬŶŝħƚĞŐŽƚČĚŽůĞŐůŝǁŽƑĐŝČ͘tLJŶŝŬŝ ďĂĚĂŶŝĂnjŽƐƚĂųLJƉƌnjĞĂŶĂůŝnjŽǁĂŶĞŝŽƉƌĂĐŽǁĂŶĞƉƌnjĞnj/ŶƐƚLJƚƵƚ DŝůůǁĂƌĚƌŽǁŶ^D'ͬ<Z͘ ŶŬŝĞƚĂǁLJŬĂnjĂųĂ͕ǏĞŽďĂǁLJƌŽĚnjŝĐſǁŽƚŽ͕ǏĞŝĐŚĚnjŝĞĐŬŽ ŵĂĂůĞƌŐŝħƉŽŬĂƌŵŽǁČ͕ƉŽƚǁŝĞƌĚnjĂũČƐŝħǁĐŽĚƌƵŐŝŵƉƌnjLJͲ ƉĂĚŬƵ͘tLJŶŝŬŝĚŽǁŝŽĚųLJƌſǁŶŝĞǏ͕ǏĞǁƑƌſĚĂŶŬŝĞƚŽǁĂŶLJĐŚ ŵĂƚĞŬŝŽũĐſǁƉŽƐŝĂĚĂũČĐLJĐŚƉƌnjLJŶĂũŵŶŝĞũũĞĚŶŽĚnjŝĞĐŬŽ ůĞŬĂƌnjƉŽƚǁŝĞƌĚnjŝųƐĐŚŽƌnjĞŶŝĞƵďůŝƐŬŽϯͬϰĚnjŝĞĐŝǁǁŝĞŬƵ ϭϯͲϮϰŵŝĞƐŝħĐLJ͘ EŝĞŵĂůϵϬйƌŽĚnjŝĐſǁǁŵŽŵĞŶĐŝĞnjĂŽďƐĞƌǁŽǁĂŶŝĂďČĚǍ ƐƚǁŝĞƌĚnjĞŶŝĂĂůĞƌŐŝŝƵĚnjŝĞĐŬĂƌŽnjƉŽĐnjLJŶĂƉŽƐnjƵŬŝǁĂŶŝĞŝŶͲ ĨŽƌŵĂĐũŝŶĂƚĞŵĂƚĚŽůĞŐůŝǁŽƑĐŝ͘ƚĞŐŽĂǏϭͬϯĚĞŬůĂƌƵũĞ͕ǏĞ ǁŶĂƚųŽŬƵĚŽƐƚħƉŶLJĐŚŵĂƚĞƌŝĂųſǁƚƌƵĚŶŽũĞƐƚnjŶĂůĞǍđƚĞ ŶĂũďĂƌĚnjŝĞũƉƌnjLJĚĂƚŶĞ͘njŝĞũĞƐŝħƚĂŬ͕ƉŽŶŝĞǁĂǏĚůĂǁŝħŬƐnjŽƑĐŝ ;ϴϵйͿŐųſǁŶLJŵǍƌſĚųĞŵǁŝĞĚnjLJũĞƐƚ/ŶƚĞƌŶĞƚ͕ŽďĮƚƵũČĐLJǁŝŶͲ ĨŽƌŵĂĐũĞŽƌſǏŶĞũǁĂƌƚŽƑĐŝ͘DŝŵŽƚĞŐŽĐŽƚƌnjĞĐŝƌĞƐƉŽŶĚĞŶƚ ŽĚŬųĂĚĂǁĐnjĂƐŝĞǁŝnjLJƚħĚnjŝĞĐŬĂƵůĞŬĂƌnjĂƐƉĞĐũĂůŝƐƚLJ͕ŬƚſƌLJũĞƐƚ ƌĞƐƉŽŶĚĞŶƚſǁͿŽƌĂnjŽƉŝƐſǁƉƌŽĚƵŬƚſǁǏLJǁŝĞŶŝŽǁLJĐŚ;ϴϯй ĂŶŬŝĞƚŽǁĂŶLJĐŚͿ͘:ĞƐƚƚŽnjǁŝČnjĂŶĞnjƉƌnjĞƑǁŝĂĚĐnjĞŶŝĞŵŶŝĞŵĂů ǁƐnjLJƐƚŬŝĐŚďĂĚĂŶLJĐŚ͕ǏĞŶĂũƐŬƵƚĞĐnjŶŝĞũƐnjČŵĞƚŽĚČůĞĐnjĞŶŝĂ ĂůĞƌŐŝŝũĞƐƚĚŝĞƚĂĞůŝŵŝŶĂĐLJũŶĂ;ϵϬйͿ͕ƉŽůĞŐĂũČĐĂŶĂĚŽďŽͲ ƌnjĞŽĚƉŽǁŝĞĚŶŝĐŚƉƌŽĚƵŬƚſǁƐŬųĂĚĂũČĐLJĐŚƐŝħŶĂũĂĚųŽƐƉŝƐ ŵĂųĞŐŽĂůĞƌŐŝŬĂ͘tĞĨĞŬĐŝĞϴϲйƌŽĚnjŝĐſǁǁŝĚnjŝƉŽƚƌnjĞďħ ǁƉƌŽǁĂĚnjĞŶŝĂŶĂƌLJŶĞŬŶŽǁĞŐŽƉƌŽĚƵŬƚƵĚĞĚLJŬŽǁĂŶĞŐŽ ĚnjŝĞĐŝŽŵĚŽƚŬŶŝħƚLJŵĂůĞƌŐŝČ͘ ŶŬŝĞƚĂƉƌŽǁĂĚnjŽŶĂǁƑƌſĚƌŽĚnjŝĐſǁƐƚĂųĂƐŝħŝŶƐƉŝƌĂĐũČĚŽ ƐƚǁŽƌnjĞŶŝĂďĂnjLJƌnjĞƚĞůŶĞũǁŝĞĚnjLJŶĂƚĞŵĂƚĂůĞƌŐŝŝƉŽŬĂƌŵŽͲ ǁĞũƵĚnjŝĞĐŝ͘:ĞƐƚŽŶĂĚŽƐƚħƉŶĂŶĂƐƚƌŽŶŝĞŝŶƚĞƌŶĞƚŽǁĞũĂŬĐũŝ ͣĂǁƐnjĞnjdŽďČ͕DĂŵŽ͕͊͟ƉŽĚĂĚƌĞƐĞŵŚƩƉ͗ͬͬǁǁǁ͘ďŽďŽ- ǀŝƚĂ͘ƉůͬĂůĞƌŐŝĞͬŬŽŶŬƵƌƐͲnjĂŐĂĚŬŝͲǁƌĂnjůŝǁLJĐŚͲďƌnjƵƐnjŬŽǁͬ͘ DĂƌŬĂŽďŽsŝƚĂŽĨĞƌƵũĞƐnjĞƌŽŬČŐĂŵħŽĚǏLJǁĞŬĚůĂŶŝĞͲ ŵŽǁůČƚŝŵĂųLJĐŚĚnjŝĞĐŝ͕ŽďĞũŵƵũČĐČŬĂƐnjŬŝ͕ŽďŝĂĚŬŝ͕njƵƉŬŝ ŝĚĞƐĞƌŬŝǁƐųŽŝĐnjŬĂĐŚ͕ƐŽĐnjŬŝ͕ŚĞƌďĂƚŬŝnjŝŽųŽǁĞŝŽǁŽĐŽǁĞ͕ ŵƵƐLJŽǁŽĐŽǁĞ͕ĐŝĂƐƚĞĐnjŬĂŚƌƵƉĂĐnjŬŝ͕:ŽŐƵƌĐŝŬŝDĂůƵĐŚĂŽƌĂnj ƉųĂƚŬŝƑŶŝĂĚĂŶŝŽǁĞ͘WƌŽĚƵŬƚLJŽďŽsŝƚĂĐŝĞƐnjČƐŝħƵnjŶĂŶŝĞŵ ŝƉŽǁŽĚnjĞŶŝĞŵǁƑƌſĚŬŽŶƐƵŵĞŶƚſǁ͕ĐnjĞŐŽĚŽǁŽĚĞŵƐČůŝĐnjŶĞ ŶĂŐƌŽĚLJŝǁLJƌſǏŶŝĞŶŝĂ͘tŝħĐĞũŝŶĨŽƌŵĂĐũŝŽŐĂŵŝĞƉƌŽĚƵŬƚſǁ ŽďŽsŝƚĂnjŶĂůĞǍđŵŽǏŶĂŶĂƐƚƌŽŶŝĞǁǁǁ͘ďŽďŽǀŝƚĂ͘Ɖů͘ EhdZ//WŽůƐŬĂƚŽůŝĚĞƌƌLJŶŬƵǏLJǁŶŽƑĐŝĚůĂĚnjŝĞĐŝŝŶŝĞͲ ŵŽǁůČƚǁWŽůƐĐĞ͘&ŝƌŵĂũĞƐƚĐnjħƑĐŝČLJǁŝnjũŝLJǁŶŽƑĐŝĚůĂ njŝĞĐŝǁĂŶŽŶĞ͘EhdZ//ƐƉĞĐũĂůŝnjƵũĞƐŝħǁǏLJǁŶŽƑĐŝĚůĂ ŶŝĞŵŽǁůČƚŝŵĂųLJĐŚĚnjŝĞĐŝŽƌĂnjĚůĂŽƐſďĚŽƌŽƐųLJĐŚǁLJŵĂŐĂͲ ũČĐLJĐŚƐƉĞĐũĂůŝƐƚLJĐnjŶĞŐŽǏLJǁŝĞŶŝĂ͘EhdZ//WŽůƐŬĂĚŽƐƚĂƌĐnjĂ ƉƌŽĚƵŬƚLJǏLJǁŶŽƑĐŝŽǁĞĚůĂĚnjŝĞĐŝǁĞǁƐnjLJƐƚŬŝĐŚŬĂƚĞŐŽƌŝĂĐŚ оŽĚƉŽĚƐƚĂǁŽǁLJĐŚŝƐƉĞĐũĂůŝƐƚLJĐnjŶLJĐŚŵůĞŬŵŽĚLJĮŬŽǁĂͲ ŶLJĐŚ;ŵĂƌŬŝĞďŝŬŽŝĞďŝůŽŶͿ͕ƉŽƉĞųŶČŐĂŵħŽĚǏLJǁĞŬĚůĂ ŶŝĞŵŽǁůČƚ;ŵĂƌŬĂŽďŽsŝƚĂͿ͘
