docWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
/ Nr członkowski Symbol ZWC Umowa: nowa .............................................. kontynuowana doubezpieczenie Do polisy pieczęć jednostki TUW TUW” ” WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA „Bezpieczna Rodzina” wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia Oświadczam, że zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia „Bezpieczna Rodzina” obowiązujące od dnia 1 sierpnia 2012 r. oraz, że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie. Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” umowę ubezpieczenia. ............................................................ 1. Ubezpieczający: Data i czytelny podpis Ubezpieczającego nazwisko i imię / nazwa: kod poczta adres / siedziba gmina NIP telefon: PESEL/Regon fax: e-mail: 2. Ubezpieczony/miejsce ubezpieczenia*: nazwisko i imię kod poczta adres gmina telefon 3. Okres ubezpieczenia: od dnia dzień - miesiąc - do dnia rok - dzień PESEL miesiąc - rok 4. Informacje ogólne Tytuł prawny do mieszkania/budynku mieszkalnego 1. prawo własności □ 2. spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu □ 3. spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu □ 4. decyzja administracyjna o przydziale lokalu 5. umowa najmu □ □ 6. umowa użyczenia □ ♦ czy w ostatnich 4 latach w miejscu ubezpieczenia wystąpiły zalania na skutek: opadów deszczu, topnienia śniegu lub lodu, podniesienia wód gruntowych, przesiąkania wałów powodziowych, podtopienia NIE □ TAK □ ile razy ♦ czy w mieszkaniu/budynku mieszkalnym znajdują się zacieki, zagrzybienia, inne skutki zalania NIE □ TAK □ lokalizacja ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ♦ w budynku mieszkalnym/ mieszkaniu jest prowadzona działalność gospodarcza NIE ♦ czy budynek lub mieszkanie jest niezamieszkałe ponad 60 dni NIE □ ♦ czy w okresie ostatnich 3 lat były zgłaszane roszczenia NIE TAK ♦ czy były wypłacone odszkodowania z tego tytułu? NIE □ □ TAK TAK □ □ □ □ TAK □ jaka …………………………………………… przyczyna szkody …………………………………………………… ♦ poprzedni zakład ubezpieczeń …………………………………………………………………………………………………………………………… ♦ mieszkanie jest usytuowane na parterze w budynku wielorodzinnym NIE □ TAK □ ♦ teren posesji na której znajduje się budynek mieszkalny posiada zamykane na klucz ogrodzenie NIE □ TAK □ Rozdział I Ubezpieczenie budynku mieszkalnego lub mieszkania od ognia i innych zdarzeń losowych budynek mieszkalny Materiał ściany □ właściwe zaznaczyć * niewłaściwe skreślić □, mieszkanie Pokrycie □ wg wartości: rzeczywistej □ odtworzeniowej Powierzchnia Wartość odtworz. Wartość całkowita 1m2 odtworzeniowa □ Rok budowy rynkowej □ Stopień zużycia Suma ubezpieczenia WN-13.05 Rozdział II Ubezpieczenie mienia ruchomego i stałych elementów wykończenia budynku mieszkalnego lub mieszkania Przedmiot mienie ruchome i stałe elementy wykończenia zakres system rodzaj wartości od ognia i innych zdarzeń losowych sumy stałe odtworzeniowej pierwsze ryzyko rzeczywistej pierwsze ryzyko rzeczywistej pierwsze ryzyko rzeczywistej od kradzieży z włam., mienie ruchome rabunku stałe elementy budynku od kradzieży 1 2 3 4 5 6 powierzchnia domu/mieszkania Wartość 1 m2 Suma ubezpieczenia Zabezpieczenia System wykrywania dymu lub ognia System alarmowy antywłamaniowy wywołujący alarm w agencji ochrony mienia z czasem dojazdu max 25 min. System antywłamaniowy wywołujący alarm lokalny Karty, żaluzje, rolety, folie antywłamaniowe we wszystkich otworach okiennych i balkonach w mieszkaniu Drzwi antywłamaniowe z atestem w domu jednorodzinnym Podwyższenie limitu na ryzyko przepięć ponad 10 % sumy ubezpieczenia mienia ruchomego 3.000,- □ □ □ □ □ □ □ suma ubezpieczenia w PLN 5.000,- □ 10.000,- □ 15.000,- □ 20.000,- □ jeżeli suma ubezpieczenia ruchomości domowych jest wyższa od 50.000,00 zł, Ubezpieczający zobowiązany jest do wypełnienia poniższej tabeli przedmiotów o wartości powyżej 5.000,00 zł z podaniem ich nazwy, wartości, o ile to możliwe daty produkcji i innych danych identyfikacyjnych produkcji / wartość w PLN rok zakupu przedmioty ubezpieczenia oraz dane identyfikacyjne Rozdział III Ubezpieczenie budynków gospodarczych, budowli, obiektów małej architektury i nagrobków cmentarnych od ognia i innych zdarzeń losowych i dewastacji Suma ubezpieczenia w PLN Grill murowany Fontanna Piaskownica Murki ogrodowe Obiekty małej architektury Przedmioty ubezpieczenia Pergola Altana Basen Kort □ □ □ □ □ □ Garaż □ Budynek gospodarczy □ Inne ……………………………………………… □ Ogrodzenie Budynki gospodarcze i budowle Podjazdy i alejki Nagrobki cmentarne Lokalizacja: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Boisko Huśtawki Drabinki Inne ……………………… □ □ Konstrukcja: palna □ Konstrukcja: palna □ Konstrukcja: palna □ Konstrukcja: palna niepalna Konstrukcja: palna niepalna niepalna niepalna niepalna Adres garażu wolnostojącego, jeżeli nie znajduje się na terenie posesji z ubezpieczonym budynkiem mieszkalnym: kod miejscowość adres / ulica Rozdział IV Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia, rozbicia lub pęknięcia Szyby i inne przedmioty szklane Kolektory słoneczne 200,- □ 500,- □ Suma ubezpieczenia w PLN 1.000,- □ Lokalizacja: Dach □ 3.000,- □ Ściana □ ,Ziemia □ □ Rozdział V Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym oraz w związku z posiadanym mieniem prywatnym Odpowiedzialność cywilna 10.000,- Czy ubezpieczający posiada psa: tak □ □ ilość: Wnoszę o ograniczenie ochrony wyłącznie do posiadanego mienia □ właściwe zaznaczyć * niewłaściwe skreślić Suma gwarancyjna w PLN □ □ 25.000,50.000,w tym 50% sumy gwarancyjnej na jedno zdarzenie 100.000,- □ Rasa psa …………………………………………………………… □ (zniżka - 30%) WN-13.05 Rozdział VI Ubezpieczenie ochrony prawnej Ochrona prawna Suma ubezpieczenia w PLN Ilość osób: Rozdział VII Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków NNW Ilość osób: NNW L.p. 5.000,Imię i nazwisko □ 10.000,- □ Suma ubezpieczenia w PLN na jednego ubezpieczonego 15.000,- □ 20.000,- □ 25.000,- Wykaz osób objętych ubezpieczeniem NNW PESEL lub rok L.p. Imię i nazwisko urodzenia □ 50.000,- □ PESEL lub rok urodzenia Klauzula nr 1 Ubezpieczenie domków letniskowych Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w PLN Domek letniskowy Budynki i budowle gospodarcze □ □ Budynek gospodarczy □ Inne ……………………………………………… □ □ □ Konstrukcja: palna □ Konstrukcja: palna □ Rok budowy: Konstrukcja: palna niepalna Garaż Konstrukcja: palna niepalna niepalna niepalna od pożaru, huraganu, powodzi, deszczu nawalnego, akcji ratowniczej Mienie ruchome od kradzieży z włamaniem Rozszerzenie ochrony o szkody polegające na zniszczeniu lub uszkodzeniu stolarki drzwiowej i okiennej, łącznie ze szkleniem i zamknięciami oraz zabezpieczeń przeciwwłamaniowych drzwi i okien □ □ □ □ □ Klauzula nr 2 Odpowiedzialność cywilna najemcy Suma gwarancyjna Informacje o płatności składki PLN jednorazowa □ (maksymalnie 100.000,-PLN) ratalna _______ * □ ilość rat: _______ dwie □ cztery □ Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku jest obowiązkowe. 1) Potwierdzam, że stan techniczny budynku spełnia wymagania wynikające z ogólnie obowiązujących przepisów praw oraz że budynek nie jest samowolą budowlaną. 2) Potwierdzam, że zastosowane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe spełniają wymagania wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia „Bezpieczna Rodzina”. 3) Oświadczam, że podane we wniosku i załącznikach informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy. 4) W przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku, zobowiązuję się zawiadamiać TUW „TUW” o tych zmianach niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości. 5) Przyjmuję, do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia. 6) Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na otrzymywanie informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartej przeze mnie umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną na wskazany we wniosku adres. …………………………………………… miejscowość i data □ właściwe zaznaczyć * niewłaściwe skreślić kod przedstawiciela TUW „TUW” ………………………………………………………… pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW” ………………………………………………… data i czytelny podpis Ubezpieczającego WN-13.05 Imię, nazwisko (nazwa) i adres Ubezpieczającego Przedmiot ubezpieczenia budynki mieszkalne murowane drewniane do 25 lat drewniane powyżej 25 lat (bez remontu) mieszkanie mienie ruchome i stałe elem. - ogień (odtworzeniowa) mienie ruchome i stałe elem. - ogień (rzeczywista) przepięcia podwyższenie limitu obiekty małej architektury budynki gospodarcze i budowle - I klasa palności budynki gospodarcze i budowle - II klasa palności nagrobki mienie ruchome od kradzieży stałe elementy budynku od kradzieży szyby i inne przedmioty kolektory słoneczne OC delikt ochrona prawna następstwa nieszczęśliwych wypadków KLAUZULA NR 1 - DOMKI LETNISKOWE dom letniskowy na działce rekreacyjnej dom letniskowy na terenie ogródków działkowych budynki gospodarcze i garaże mienie w domkach i pom. gosp. - działki rekr. - ogień mienie w domkach i pom. gosp. - działki rekr. - kradzież mienie w domkach i pom. gosp. - ogr. działk. - ogień mienie w domkach i pom. gosp. - ogr. działk. - kradzież KLAUZULA NR 2 - OC NAJEMCY OC za szkody w mieniu najmowanym A - za zabezpieczenie przeciwpożarowe B - za zabezpieczenie przeciwkradzieżowe wg Tabeli nr 4 C - za staż członkowski wg Tabeli nr 1 D - za bezszkodowy przebieg ubezpieczenia wg Tabeli nr 12 E - za kompleksowość F - ogranicczenie w OC do posiadanego mienia G - płatność jednorazowa O - prowadzenie działalności gospodarczej P - zgodnie z § 4 ust. 4 - podtopienia R - zgodnie z § 4 ust. 9 budynek nie zamieszkały S - zgodnie z § 9 ust. 2 - psy agresywne T - zgodnie z § 9 ust. 4 - za ilość psów ponad 1 szt. U - za podwyższenie odpowiedzialności - Klauzula nr 1 - § 4 W - za płatność ratalną kod taryfy 211100 211300 211301 212000 215000 215001 214000 213000 211200 211201 213001 300000 300000 451000 470000 121100 241100 241200 241300 242100 963001 242200 963002 370210 -20% 10% 30% 10% 30% 200% 200% 100% 50 zł 10% numer polisy suma ubezpieczenia gwarancyjna I K IŻ ZN I K YŻ ZW składka podstawowa zn A zn C zn D zn E zn F zn G zw O zw P KALKULACJA SKŁADKI zn B Liczba ubezpieczanych osób zw R zw S zw T zw W Data: zw U składka należna: składka do zapłaty
