Wniosek o zawarcie umów ubezpieczenia zwierząt na

Do polisy nr
Nr członkowski
Symbol ZWC
Nowa
................................................................
pieczątka jednostki TUW “TUW”
*
⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐
Kontynuowana
*
Doubezpieczenie
*
⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Kategoria Ubezpieczającego
⏐_⏐_⏐
do polisy nr
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
ZWIERZĄT GOSPODARSKICH
Oświadczam, że:
przed zawarciem umowy ubezpieczenia, o zawarcie której niniejszym wnoszę, zostały mi doręczone i zapoznałam/zapoznałem**
się z treścią:
* - Ogólnych warunków ubezpieczenia zwierząt gospodarskich od zdarzeń losowych, w tym realizowanych w ramach
umowy zawartej z Ministrem Rolnictwa i Rozwoju Wsi w sprawie dopłat do ubezpieczeń upraw rolnych i zwierząt gospodarskich,
obowiązujących od dnia................................................
* - Ogólnych warunków ubezpieczenia zwierząt od padnięcia i uboju z konieczności, obowiązujących
od dnia ………………………………….......................................
jestem/nie jestem** małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001
z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych
i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne,
rozdz. 8, t. 2, str. 141)1,
oraz
potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem** się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu
Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych ,,TUW” umowę ubezpieczenia.
...............................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
UBEZPIECZAJĄCY:
Nazwisko i imię / nazwa:
Adres zamieszkania/
siedziba (kod pocztowy)
gmina (kod pocztowy):
PESEL / Regon**
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
UBEZPIECZONY:
Nazwisko i imię / nazwa:
Adres zamieszkania/
siedziba (kod pocztowy)
gmina (kod pocztowy):
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
………........…….…………….……………….
e-mail
PESEL / Regon**
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
MIEJSCE UBEZPIECZENIA:
Adres (kod pocztowy):
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐
OKRES UBEZPIECZENIA:
1
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
od ⏐ D⏐ D −⏐ M ⏐ M ⏐−⏐ R ⏐ R ⏐ R ⏐ R ⏐
do ⏐ D⏐ D⏐−⏐ M ⏐ M ⏐−⏐ R⏐ R ⏐ R ⏐ R ⏐
mały lub średni przedsiębiorca (producent rolny) - przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jedno z dwojga: jego roczne
obroty nie przekraczają 50 milionów EUR lub jego roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR, oraz który odpowiada kryterium
niezależności, określonemu w ww. załączniku.
WN - 37.03
UBEZPIECZENIE ZWIERZĄT GOSPODARSKICH OD ZDARZEŃ LOSOWYCH (OWU 08)*:
tak
nie
1) przedmiot ubezpieczenia:
Lp.
Gatunek/rasa
Kierunek produkcji
Ilość sztuk
Wartość jednej sztuki (zł/szt.)
Suma ubezpieczenia (zł)
1.
2.
3.
4.
2) zakres ubezpieczenia:
a) huragan, powódź, deszcz nawalny, grad, piorun, obsunięcie się ziemi, lawina oraz ubój z konieczności zarządzony w
tak
nie,
następstwie ww. zdarzeń*:
b) dodatkowe ubezpieczenie od ryzyka ognia, eksplozji oraz porażenia prądem elektrycznym*:
tak
nie;
3) zniżki/zwyżki:
tak
nie,
a) umowa ubezpieczenia budynków zawarta w TUW „TUW”*:
b) warunki płatności składki*:
- w 2 ratach;
- jednorazowo
c) w okresie 12 miesięcy, poprzedzających złożenie niniejszego wniosku o ubezpieczenie, wypłacono odszkodowanie*:
nie (liczba bezszkodowych lat - ……….).
tak (liczba szkód ………),
UBEZPIECZENIE ZWIERZĄT OD PADNIĘCIA I UBOJU Z KONIECZNOŚCI (OWU 28)*:
tak
nie
1) przedmiot ubezpieczenia - zwierzęta opisane w Wykazie zwierząt gospodarskich zgłoszonych do ubezpieczenia, spełniające
wszystkie wymagania określone w ogólnych warunkach tego ubezpieczenia, oznakowane, zdrowe i bez wad,
2) zakres ubezpieczenia – padnięcie i ubój z konieczności na skutek choroby zwierzęcia lub wypadku, w tym także spowodowanego
przez ogień, wybuch, powódź, huragan, piorun, lawinę, zapadanie się ziemi:
pełny zakres (padnięcie i ubój z konieczności)
zakres pełny rozszerzony o szkody powstałe wskutek:
zakres ograniczony (padnięcie)
zakres dodatkowy do pełnego
(ubezpieczenie krótkoterminowe) za szkody powstałe:
trwałej utraty przydatności do reprodukcji zwierząt hodowlanych,
całkowitej utraty mleczności przez krowy,
utraty płodu i młodego przychówku u koni i bydła.
wskutek trzebienia,
wskutek operacji,
w czasie transportu,
w czasie transportu albo przebywania w bazie,
w czasie wystawy,
w czasie zawodów sportowych,
w czasie kręcenia filmu.
3) zniżki/zwyżki:
- jednorazowo
a) warunki płatności składki*:
- w 2 ratach;
b) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku o ubezpieczenie wypłacono odszkodowanie*:
tak - liczba szkód……… ,
nie (liczba bezszkodowych lat -……….).
RODZAJ HODOWLI - …………………………………………………………………………… (np.: bydło mleczne, opasy, tucz itp.).
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest
obowiązkowe.
Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
Przyjmuje do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie cywilnym
i konsekwencje wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie wystąpią przed
zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem
zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia.
* - właściwe zaznaczyć
** - niepotrzebne skreślić
.........................................................
...............................................
data i czytelny podpis przedstawiciela TUW „TUW”
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
2
OPINIA LEKARZA WETERYNARII dotycząca zwierząt zgłoszonych do ubezpieczenia:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1)
Gatunek/rasa
Nr zwierzęcia
Wiek
Inne uwagi 1)
Stan zdrowia
- szczepienia, zabiegi profilaktyczne, choroby występujące w okresie ostatniego roku przed wystawieniem opinii.
..................................................
...........................................................
miejscowość i data
pieczątka imienna i podpis lekarza weterynarii
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wykaz zwierząt gospodarskich zgłoszonych do ubezpieczenia
Dane dotyczące ubezpieczanych zwierząt
Lp.
Nr kolczyka
Wiek w dniu
złożenia wniosku
Dane dotyczące ubezpieczanych zwierząt
2)
Lp.
Nr kolczyka
Suma ubezpieczenia
1.
19.
2.
20.
3.
21.
4.
22.
5.
23.
6.
24.
7.
25.
8.
26.
9.
27.
10.
28.
11.
29.
12.
30.
13.
31.
14.
32.
15.
33.
16.
34.
17.
35.
18.
36.
3
Wiek w dniu
złożenia wniosku
2)
Suma ubezpieczenia
Dane dotyczące ubezpieczanych zwierząt
Lp.
Nr kolczyka
Wiek w dniu
złożenia wniosku
Dane dotyczące ubezpieczanych zwierząt
2)
Lp.
Nr kolczyka
Suma ubezpieczenia
37.
65.
38.
66.
39.
67.
40.
68.
41.
69.
42.
70.
43.
71.
44.
72.
45.
73.
46.
74.
47.
75.
48.
76.
49.
77.
50.
78.
51.
79.
52.
80.
53.
81.
54.
82.
55.
83.
56.
84.
57.
85.
58.
86.
59.
87.
60.
88.
61.
89.
62.
90.
Wiek w dniu
złożenia wniosku
63.
Łączna suma ubezpieczenia zwierząt
64.
Łączna liczba ubezpieczonych zwierząt
2)
Suma ubezpieczenia
2)
- w przypadku bydła opasowego lub trzody chlewnej na tucz, sumę ubezpieczenia ustala się na podstawie przewidywanej maksymalnej wagi i ceny jednostkowej żywca.
......................................................................................
...................................................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
data, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
4