załącznik nr1 - SPZOZ w Sokołowie Podlaskim

Załącznik nr 1
Formularz asortymentowo-cenowy
ZAMAWIAJĄCY:
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski
Nazwa (Firma) Wykonawcy
.........................................................................................................................................
Adres siedziby
.........................................................................................................................................
Adres do korespondencji.........................................................................................................................................
Tel........................................................;fax.....................................................................
E-mail...................................................
NIP.......................................................;Regon...............................................................
W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów szewnych w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów
Podlaski, składam poniższą ofertę:
Zadanie 1
Szwy niewchłanialne
Lp.
Przedmiot zamówienia
Przewidywane
zużycie
j.m
Cena j. netto
Stawka VAT
Cena j. brutto
%
Wartość
netto
Wartość
brutto
Numer
katalogowy
Szew syntetyczny monofilamentowy niewchłanialny (tolerancja igły ±1 mm; tolerancja nici ± 10 %) wykonany z Polipropylenu
1
2
6-0 dł. 75 cm z igłą 16 mm, odwrotnie tnąca, 3/8 koła
36
listek
5-0 dł. 75 cm z igłą 19 mm, odwrotnie tnąca, 3/8 koła
108
listek
listek
3
5-0 dł. 45 cm z igłą 19 mm odwrotnie tnąca 3/8 koła
4
4-0 dł. 75 cm z igłą 24 mm, odwrotnie tnąca 3/8 koła
5
4-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
6
3-0 dł. 75 cm z igłą 19 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
7
3-0 dł. 75 cm z igłą 24 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
8
3-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
9
3-0 dł. 75 cm z igłą 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
10
2-0 dł. 75 cm z igłą 24 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
11
2-0 dł. 75 cm z igłą 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
504
listek
12
0 dł. 90 cm z igłą 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
108
listek
13
1 dł. 100 cm z igłą 30 mm, okrągła pogrubiona ½ koła
72
listek
72
216
360
360
360
216
432
360
listek
listek
listek
listek
listek
listek
listek
Szew syntetyczny pleciony poliamidowy powlekany niewchłanialny
14
1 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła, pogrubiona ½ koła
216
listek
15
0 dł.75 cm z igłą 37 mm okrągła pogrubiona 1/2 koła
36
listek
Szew syntetyczny pleciony poliestrowy powlekany sylikonem niewchłanialny (tolerancja igły ±2 mm; tolerancja nici ± 10 %)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnąca 3/8 koła
72
listek
0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnąca 1/2 koła
360
listek
0 dł 75 cm z igłą 26 mm tnącą na ½ koła
36
listek
72
listek
3-0 dł.75 cm z igłą 26 mm odwrotnie tnąca ½ koła
72
listek
1 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnąca 1/2 koła
72
listek
1 dł. 75 cm z igłą 37 mm, tnąca 1/2 koła
72
listek
2 dł. 75 cm z igłą 40 mm, odwrotnie tnąca 1/2 koła
180
listek
2 dł. 75 cm z igłą 37 mm okrągła, tnąca 1/ 2 koła
180
listek
5 dł. 75 cm z igłą 48 mm, okrągła, 1 / 2 koła
36
listek
2-0 dł.75 cm z igłą 26 mm odwrotnie tnąca ½ koła
Szew niewchłanialny syntetyczny monofilament polipropylenowy z dodatkiem poly-ethylene-glycol
26
5-0 dł.75 cm z igłą podwójną 26 mm, okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/ 2 koła
36
27
5-0 dł.75 cm z igłą podwójną 17 mm okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/2koła
36
listek
listek
28
4-0 dł 75 cm z igłą podwójną 17 mm, okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/ 2 koła
108
29
3-0 dł 75 cm z igłą podwójną 22 mm, okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/ 2 koła
36
30
2-0 dł.75 cm z igłą podwójną 26 mm okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym ½ koła
36
31
6-0 dł.75 cm z igłą podwójną 9 mm okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 3/8 koła
108
listek
listek
listek
listek
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 3 - 2szt.; pozycja 10 -2 sz; pozycja 15 - 2 szt ; pozycja 20 - 2 szt; pozycja 22 - 2 szt
pozycja 26 -2 szt
Słownie wartość netto oferty:..............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................
Zadanie nr 2
Szwy wchłanialne
Lp.
Przewidyw
Cena j.
Stawka
Cena j.
Wartość
j.m
Przedmiot zamówienia
ane zużycie
netto
VAT %
brutto
netto
Szew wchłanialny syntetyczny monofilament
( okres podtrzymywania tkankowego 6-10 dni okres całkowitego wchłaniania 56 dni;
1
4-0 dł. 75 cm z igłą 17 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
2
3-0 dł. 75 cm z igłą 26 mm, okrągła 1/ 2 koła
216
3
0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
288
4
0 dł. 90 cm z igłą 40 mm, okrągła 1/ 2 koła
108
listek
listek
listek
Wartość
brutto
Numer
katalogowy
listek
5
0 dł. 90 cm z igłą 48 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
Monofilament syntetyczny wchłanialny
( okres podtrzymywania tkankowego 6-10 tyg., okres całkowitego wchłaniania 180-210;
6
3-0 dł. 75 cm z igłą 26 mm, okrągła 1/ 2 koła
144
7
0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
8
1 dł. 150 cm z igłą 40 mm (pętla), okrągła 1/ 2 koła
72
listek
listek
listek
Plecionka syntetyczna powlekana dwuskładnikowa wchłanialna ( okres podtrzymywania tkankowego 35 dni, okres całkowitego wchłaniania
56-90 dni
9
4-0 dł. 75 cm z igłą 26 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
listek
10
3-0 podwiązka 12 x 45 cm
72
listek
11
3-0 podwiązka 6x45 cm
180
listek
12
3-0 podwiązka 150 cm
108
listek
13
4—0 podwiązka 12x45 cm
108
listek
14
3-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
15
3-0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
252
listek
16
3-0 dł. 70 cm z igłą 22 mm,okrągła ½ koła
36
listek
17
2-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
18
2-0 podwiązka 2 x 75 cm
144
listek
19
0 podwiązka 12 x 45 cm
72
listek
20
0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
72
listek
21
0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
22
1 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
listek
23
1 dł. 75 cm z igłą 32 mm, okrągła, haczyk
120
listek
24
2 dł. 90 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
25
2 dł. 90 cm z igłą 40 mm, okrągła 1/ 2 koła
540
listek
26
2 dł.60-65 cm z igłą 85 mm o zakończeniu tępym
okrągła ½ koła
12
listek
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 5 -2 szt; pozycja 8 -2 szt
; pozycja 20- 2szt
Słownie wartość netto oferty:..............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:..............................................................................................................
Zadanie nr 3
Siatki przepuklinowe
Lp.
1
2
Przewidywa
Cena j.
Stawka
Cena j.
Wartość
Wartość
Numer
j.m
Przedmiot zamówienia
ne zużycie
netto
VAT %
brutto
netto
brutto
katalogowy
Siatka przepuklinowa monofilamentowa polipropylenowa o ciężarze 82g/m² - 96 g/m² i rozmiarze porów od 0,38 mm grubość do 0,48 mm
80
Szt.
7,5cm x 15 cm
22 cm x 35 cm
5
Szt.
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 1 -1 szt
Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:..........................................................................................................
Zadanie nr 4
Siatki przepuklinowe
Przewidywa
Cena j.
Stawka
Cena j.
Wartość
Wartość
Numer
j.m
Przedmiot zamówienia
ne zużycie
netto
VAT %
brutto
netto
brutto
katalogowy
Siatka przepuklinowa wchłanialna pleciona kw.poliglikolowy powlekana o ciężarze 56 g/m˛, rozmiarze porów 0,75 mm, podtrzymywanie 50% po 18 dniach
wchłanianie 60-90 dni
Lp.
8 cm x 12 cm
1
12
szt
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 1 -1 szt
Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:...........................................................................................................
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
a)
b)
c)
d)
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje
niezbędne do przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez
nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
....................................
Data i pieczęć firmowa
..................................................
Podpis osoby upoważnionej