Załącznik - SPZOZ w Sokołowie Podlaskim

Załącznik nr 1
Formularz asortymentowo-cenowy
ZAMAWIAJĄCY:
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski
Nazwa (Firma) Wykonawcy
.........................................................................................................................................
Adres siedziby
.........................................................................................................................................
Adres do korespondencji.........................................................................................................................................
Tel........................................................;fax.....................................................................
E-mail...................................................
NIP.......................................................;Regon...............................................................
W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów szewnych w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów
Podlaski, składam poniższą ofertę:
Zadanie 1
Szwy niewchłanialne
Lp.
Przewidywane
zużycie
Przedmiot zamówienia
j.m
Cena j. netto
Stawka VAT
Cena j. brutto
%
Wartość
netto
Wartość
brutto
Numer
katalogowy
Szew syntetyczny monofilamentowy niewchłanialny (tolerancja igły ±1 mm; tolerancja nici ± 10 %) wykonany z Polipropylenu
1
2
6-0 dł. 75 cm z igłą 16 mm, odwrotnie tnąca, 3/8 koła
5-0 dł. 75 cm z igłą 19 mm, odwrotnie tnąca, 3/8 koła
72
listek
108
listek
3
5-0 dł. 45 cm z igłą 19 mm odwrotnie tnąca 3/8 koła
4
4-0 dł. 75 cm z igłą 24 mm, odwrotnie tnąca 3/8 koła
5
4-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
6
3-0 dł. 75 cm z igłą 19 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
7
3-0 dł. 75 cm z igłą 24 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
8
3-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
9
3-0 dł. 75 cm z igłą 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
10
2-0 dł. 75 cm z igłą 24 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
11
2-0 dł. 75 cm z igłą 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
504
listek
12
0 dł. 90 cm z igłą 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła
108
listek
13
1 dł. 100 cm z igłą 30 mm, okrągła pogrubiona ½ koła
144
listek
108
216
252
360
360
216
360
432
listek
listek
listek
listek
listek
listek
listek
listek
Szew syntetyczny pleciony poliamidowy powlekany niewchłanialny
14
1 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła, pogrubiona ½ koła
216
listek
15
0 dł.75 cm z igłą 37 mm okrągła pogrubiona 1/2 koła
72
listek
Szew syntetyczny pleciony poliestrowy powlekany sylikonem niewchłanialny (tolerancja igły ±2 mm; tolerancja nici ± 10 %)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnąca 3/8 koła
0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnąca 1/2 koła
2-0 dł.75 cm z igłą 26 mm odwrotnie tnąca ½ koła
3-0 dł.75 cm z igłą 26 mm odwrotnie tnąca ½ koła
1 dł. 75 cm z igłą 30 mm, odwrotnie tnąca 1/2 koła
1 dł. 75 cm z igłą 37 mm, tnąca 1/2 koła
2 dł. 75 cm z igłą 40 mm, odwrotnie tnąca 1/2 koła
2 dł. 75 cm z igłą 37 mm okrągła, tnąca 1/ 2 koła
5 dł. 75 cm z igłą 48 mm, okrągła, 1 / 2 koła
72
listek
360
listek
72
listek
72
listek
72
listek
72
listek
180
listek
180
listek
36
listek
Szew niewchłanialny syntetyczny monofilament polipropylenowy z dodatkiem poly-ethylene-glycol
25
5-0 dł.75 cm z igłą podwójną 26 mm, okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/ 2 koła
36
26
5-0 dł.75 cm z igłą podwójną 17 mm okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/2koła
36
27
4-0 dł 75 cm z igłą podwójną 17 mm, okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/ 2 koła
36
28
3-0 dł 75 cm z igłą podwójną 22 mm, okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym 1/ 2 koła
36
2-0 dł.75 cm z igłą podwójną 26 mm okrągła o
zakończeniu krótkim tnącym ½ koła
36
listek
listek
listek
listek
listek
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 3 - 2szt.; pozycja 10 -2 sz; pozycja 15 - 2 st ; pozycja 20 - 2 szt; pozycja 22 - 2 szt
pozycja 26 -2 szt
Słownie wartość netto oferty:..............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................
Zadanie nr 2
Szwy wchłanialne
Lp.
Przewidyw
Cena j.
Stawka
Cena j.
Wartość
Wartość
Numer
j.m
ane zużycie
netto
VAT %
brutto
netto
brutto
katalogowy
Szew wchłanialny syntetyczny monofilament
( okres podtrzymywania tkankowego 10 dni okres całkowitego wchłaniania 56 dni; tolerancja ± 1 mm; tolerancja nici ± 10 %)
Przedmiot zamówienia
1
4-0 dł. 75 cm z igłą 17 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
2
3-0 dł. 75 cm z igłą 26 mm, okrągła 1/ 2 koła
216
3
0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
432
4
0 dł. 90 cm z igłą 40 mm, okrągła 1/ 2 koła
180
5
1 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/2 koła
36
listek
listek
listek
listek
listek
Monofilament syntetyczny wchłanialny
( okres podtrzymywania tkankowego 6 tyg., okres całkowitego wchłaniania 180-210; tolerancja ± 1 mm; tolerancja nici ± 10 %)
6
3-0 dł. 75 cm z igłą 26 mm, okrągła 1/ 2 koła
144
listek
7
0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
8
1 dł. 150 cm z igłą 40 mm (pętla), okrągła 1/ 2 koła
72
9
1 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
listek
listek
listek
Plecionka syntetyczna powlekana dwuskładnikowa wchłanialna ( okres podtrzymywania tkankowego 35 dni, okres całkowitego wchłaniania
60-90 dni tolerancja ± 1 mm; tolerancja nici ± 10 %)
10
4-0 dł. 75 cm z igłą 26 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
listek
11
3-0 podwiązka 12 x 45 cm
108
listek
12
3-0 podwiązka 3x45 cm
180
listek
13
3-0 podwiązka 150 cm
108
listek
14
3-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
432
listek
15
3-0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
16
3-0 dł. 70 cm z igłą 22 mm,okrągła ½ koła
108
listek
17
2-0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
18
2-0 podwiązka 2 x 75 cm
72
listek
19
0 podwiązka 12 x 45 cm
72
listek
20
0 podwiązka 3 x 45 cm
72
listek
21
0 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
72
listek
22
0 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
23
1 dł. 75 cm z igłą 30 mm, okrągła 1/ 2 koła
36
listek
24
1 dł. 75 cm z igłą 32 mm, okrągła, haczyk
120
listek
25
2 podwiązka 3 x 45 cm
72
listek
26
2 dł. 75 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
72
listek
27
2 dł. 90 cm z igłą 37 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
28
2 dł. 90 cm z igłą 40 mm, okrągła 1/ 2 koła
360
listek
29
2 dł.60-65 cm z igłą 85 mm o zakończeniu tępym
12
listek
okrągła ½ koła
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 5 -2 szt; pozycja 8 -2 sz
; pozycja 20- 2szt
Słownie wartość netto oferty:..............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:..............................................................................................................
Zadanie nr 3
Siatki przepuklinowe
Przewidyw
Cena j.
Stawka
Cena j.
Wartość
Wartość
Numer
j.m
Przedmiot zamówienia
ane zużycie
netto
VAT %
brutto
netto
brutto
katalogowy
Siatka przepuklinowa monofilamentowa polipropylenowa o ciężarze 96 g/m² i rozmiarze porów 0,38 x 0,38 mm / tolerancja powierzchni ± 10 cm² /
Lp.
1
8 cm x 13 cm
60
szt
2
22 cm x 35 cm
5
szt
Siatka częściowo wchłanialna do zaopatrywania przepuklin pachwinowych
Dwuskładnikowa zbudowana z monofilamentu polipropylenowego 50% i polilaktydu 50 % o ciężarze jednostkowym 80 g/m²
3
12 x 8 do przepukliny pachwinowej prawej
1
szt
4
12 x 8 do przepukliny pachwinowej lewej
1
szt
RAZEM
Próbki które należy dołączyć pozycja 1 -1 szt
Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................
Słownie wartość brutto oferty:...........................................................................................................
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
a)
b)
c)
d)
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz
uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz
postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do
zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
....................................
Data i pieczęć firmowa
..................................................
Podpis osoby upoważnionej