WNIOSEK O NADANIE WYRÓŻNIENIA naleŜy podać rodzaj

WNIOSEK O NADANIE WYRÓśNIENIA
naleŜy podać rodzaj wyróŜnienia
/godność: członek honorowy; członek korespondent; członek zasłuŜony; (Bene
Meritus)
odznaka honorowa: złota, srebrna
medal: „ Za zasługi dla stomatologii polskiej”/
Nazwisko
/nazwisko rodowe/
imiona
data urodzenia
tytuł/stopień naukowy
imiona rodziców
miejsce urodzenia
miejsce pracy
stanowisko
1. Czy kandydat posiada juŜ wyróŜnienia PTS, jeśli tak, to jakie i kiedy
nadane?
2. Działalność kandydata w Zarządzie Głównym, Głównej Komisji
Rewizyjnej, Zarządzie Oddziału, Komisji Rewizyjnej Oddziału, Zarządzie
Sekcji lub Komisji Rewizyjnej Sekcji; pełniona funkcja, okres jej
pełnienia /daty/, wykonywane zadania/ podać bliŜsze określenie/ poza
funkcją.
3. Działalność kandydata w Głównym Sądzie KoleŜeńskim lub Sądzie
KoleŜeńskim Oddziału, pełniona funkcja, okres jej pełnienia /daty/, liczba
rozpatrywanych spraw.
4. Działalność kandydata w Kole Terenowym lub Kole Sekcji, pełniona
funkcja, okres jej sprawowania /dokładne daty/, liczba zorganizowanych
zebrań, inne konkretne formy działania
5. Działalność naukowo-szkoleniowa kandydata, podać tytuły, daty i
miejsca wygłoszenia referatu.
6. Działalność w wydawnictwach Towarzystwa, pełniona funkcja, okres jej
sprawowania, inne formy udziału w pracy wydawniczej.
7. Praca społeczna przy organizowaniu zjazdów, konferencji, sympozjów
naukowych PTS. Podać bliŜsze dane.
8. Inne zasługi kandydata w realizacji statutowych zadań Polskiego
Towarzystwa Stomatologicznego /statut PTS, rozdział II, paragrafy 5 i 6/
podać konkretne dokonania.