FORMULARZA ZAMÓWIENIA Organizacja wykonania oceny stanu
Transkrypt
FORMULARZA ZAMÓWIENIA Organizacja wykonania oceny stanu
FORMULARZA ZAMÓWIENIA Organizacja wykonania oceny stanu technicznego pojazdu imię nazwisko numer telefonu numer karty PESEL* Adres postoju pojazdu oraz dane do osoby do kontaktu (np. właściciela pojazdu): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Wycena pojazdu: samochód osobowy/ samochód dostawczy/motocykl** Akceptuję następujący zakres wyceny Dokumentacja zdjęciowa pojazdu z zewnątrz i wewnątrz (wraz z numerem VIN) Zdjęcie komory silnika Pomiar grubości powłoki lakierniczej Ogólny stan pojazdu wraz z widocznymi uszkodzeniami Sprawdzenie pracy silnika, układu hamulcowego, poprawność działania skrzyni biegów, systemu oświetlenia, klimatyzacji 6. Identyfikacja i sprawdzenie stanu ogumienia 1. 2. 3. 4. 5. Forma płatności Opłata za niniejszą usługę w wysokości 123 zł brutto zostanie dokonana w formie: przelewu na konto bankowe nr 45 1160 2202 0000 0001 4649 0946 z dopiskiem: ocena stanu technicznego pojazdu kartą kredytową Niniejszym przyjmuję do wiadomości, że realizacja usługi zostanie rozpoczęta po odnotowaniu przez PZU POMOC SA płatności. Raport z dokonania oględzin stanu pojazdu proszę przesłać na adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………@……………………………………………………………. Paragon z kasy fiskalnej proszę przesłać na adres: Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Kod pocztowy: __-___ Ulica …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer domu …………………………………………….Numer lokalu………………………………………………............. *numer PESEL wymagany tylko w przypadku braku podania numeru karty **niepotrzebne skreślić