Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016

Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016
1. Termin pobytu na półkolonii
 27.06 – 01.07
 04.07 – 08.07
 11.07 – 15.07
 18.07 – 22.07
 01.08 – 05.08
 08.08 – 12.08
 16.08 – 19.08
 22.08 – 26.08
2. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka
................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
................................................................................................
PESEL dziecka
................................................................................................
Adres zameldowania
................................................................................................
................................................................................................
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż adres
zameldowania)
................................................................................................
................................................................................................
3. Dane rodziców / opiekunów prawnych*
MAMA / OPIEKUNKA*
TATA / OPIEKUN*
Imię i nazwisko
.................................................
.................................................
Seria i nr dokumentu
tożsamości
.................................................
.................................................
Telefon kontaktowy
.................................................
.................................................
Telefon do pracy
.................................................
.................................................
e-mail
.................................................
.................................................
4. Osoby upoważnione do odbioru dziecka z półkolonii (inne niż wymienione w pkt.2)**
Lp.
Imię i nazwisko
Seria i nr dokumentu tożsamości
*niepotrzebne skreślić
**jeśli dotyczy
Strona 1 z 3
Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016
Oświadczenie:
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka –
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.
................................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
(podpis matki /opiekunki dziecka)
.....................................................
(podpis ojca / opiekuna dziecka)
5. Informacje o stanie zdrowia dziecka
a)
Dziecko pozostaje w stałym leczeniu?
 TAK
 NIE
(jeśli tak, prosimy podać rodzaj dolegliwości i metody leczenia, przyjmowane leki):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
b)
Czy istnieją pokarmy, na które dziecko jest uczulone?
 TAK
 NIE
(jeśli tak, prosimy podać rodzaje lub nazwy produktów):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c)
Czy istnieją sytuacje lub przedmioty, które wywołują u Państwa dziecka uczucie lęku?
 TAK
 NIE
(jeśli tak, prosimy wymienić):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Strona 2 z 3
Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016
d)
Jakie przymiotniki najlepiej określają Państwa dziecko:
 spokojne
 wrażliwe
 pogodne
 ruchliwe
 sprytne
 otwarte
 poważne
 absorbujące
 zamknięte
 agresywne
 konfliktowe
 płaczliwe
 nieśmiałe
 łatwo nawiązuje kontakty z innymi
1. Oświadczam, że przedłożone przez mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych przez przedszkole w czasie
pobytu dziecka na zimowisku w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i
wychowawczych(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.
U. Nr 133,poz. 883).
2. Oświadczam, że dziecko nie jest nosicielem choroby zakaźnej.
3. Oświadczam, że znany jest mi regulamin półkolonii i zobowiązuję się do przestrzegania
regulaminu i zapoznania z nim dziecka – uczestnika półkolonii.
4. Zobowiązuję się do terminowego uiszczenia opłaty za półkolonię, zgodnie z Regulaminem.
5. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym komunikacją
miejską), spacerach poza teren budynku, w którym organizowana jest półkolonia.
6. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie
zdjęć na ogólnodostępnej stronie internetowej placówki.
..............................................
Miejscowość, data
......................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Oświadczenie o samodzielnym powrocie dziecka z zimowiska do domu**.
Oświadczamy, że córka / syn* .........................................................................może samodzielnie
wyjść z zajęć organizowanych przez przedszkole „Bajkowy Świat” w ramach półkolonii
o godzinie ........................i wrócić do domu.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo naszego dziecka – od
momentu jego wyjścia z przedszkola do momentu powrotu do domu.
................................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
(podpis matki /opiekunki dziecka)
.....................................................
(podpis ojca / opiekuna dziecka)
*niepotrzebne skreślić
**jeśli dotyczy
Strona 3 z 3