Powikłania po cięciu cesarskim

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 3, 154-164, 2014
Powikłania po cięciu cesarskim
ANNA ROZTOCKA1
Streszczenie
Stale rosnąca częstość wykonywania cięć cesarskich powoli zmienia oblicze oraz kierunek, w którym zmierza współczesne położnictwo. Szczególnie dotyczy to postępowania medycznego z pacjentkami, które przebyły więcej niż jedno CC. Powikłania łożyskowe w kolejnych ciążach, kiedyś stanowiące rzadkość, przy
obecnej skali wykonywania CC coraz częściej stawiają przed położnikami nowe, trudne wyzwania. Mimo
stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, nowoczesnych technik chirurgicznych, profilaktyki
antybiotykowej i przeciwzakrzepowej, które obniżają ryzyko rozwoju powikłań, komplikacje pooperacyjne
nadal dotykają znaczny odsetek kobiet. Należy dążyć do zwiększenia świadomości zarówno ciężarnych,
jak i lekarzy, że ryzyko wystąpienia powikłań krótko i długoterminowych, a także śmiertelność matek są
większe wśród kobiet po CC w porównaniu z tymi, które rodzą drogami natury. Poniższy artykuł przybliża
infekcyjne, krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe powikłania CC, a także przedstawia jego możliwy negatywny wpływ na przyszłość położniczą pacjentek, ze zwróceniem szczególnej uwagi na patologie łożyskowe.
W pracy opisane są także możliwe negatywne skutki cięcia cesarskiego dla noworodka. Pominięto natomiast powikłania związane ze znieczuleniem, stanowiące materiał na odrębną publikację.
Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, powikłania cięcia cesarskiego, śmiertelność i chorobowość, zakażenie,
choroba zakrzepowo-zatorowa, krwotok, patologie łożyskowe
Cięcie cesarskie jest najczęściej na świecie wykonywaną operacją u kobiet, a jej częstość nadal rośnie. Rozwój medycyny i technologii, przekładający
się na większe możliwości diagnostyczne, pozwala
rozpoznać u ciężarnych wiele stanów położniczych
i pozapołożniczych, stanowiących potencjalne przeciwwskazanie dla porodu drogami natury. Wielu lekarzy podkreśla jednak znaczenie problemu tzw. liberalizacji wskazań do cięcia cesarskiego, co wydaje się
szczególnie dotyczyć wskazań pozapołożniczych.
Coraz większy wpływ pacjentek na decyzję co do
drogi porodu [1] oraz wzrastająca ilość roszczeń
prawnych i obawa położnika przed konsekwencjami
niewykonania CC [2] także powoduje, że ilość wykonywanych na świecie cięć cesarskich z roku na rok
wzrasta. Wielu badaczy sugeruje, że wadą szerokiego
zastosowania kardiotokografii jest jej istotny wpływ
na zwiększenie odsetka cięć cesarskich [3, 4].
Wydaje się, że obecnie największy udział we
wzroście częstości CC mają cięcia cesarskie elektywne bez wskazań medycznych, wykonywane na żądanie pacjentek [1]. To właśnie w tej grupie pacjentek
mamy największą możliwość ograniczyć ilość porodów drogą brzuszną. Niezwykle ważne jest zwiększenie świadomości kobiet na temat wad i powikłań cięcia cesarskiego wśród kobiet ciężarnych, które często
1
uważają tą metodę za łatwy i niebolesny sposób
ukończenia ciąży. Możemy to osiągnąć przez rozmowę z pacjentką w gabinecie lekarskim czy szpitalu,
a także za pomocą mediów. Obecne stanowisko American Congress of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) pozwala na wykonanie cięcia cesarskiego
bez wskazań medycznych u pacjentek, które nie zgadzają się na poród drogą pochwową. Warunkiem jest
dokładne poinformowanie ciężarnej o wadach i zaletach takiej decyzji. ACOG podkreśla, że biorąc pod
uwagę bilans zysków i strat, pacjentkom należy zalecać poród siłami natury. W przypadku decyzji o wykonaniu elektywnego CC, nie zaleca się jego przeprowadzania przed ukończonym 39. tygodniem ciąży.
ACOG zaznacza także, że należy unikać rozwiązywania ciąży cięciem cesarskim na żądanie u kobiet,
które planują posiadanie kilkorga dzieci [6].
W porównaniu z porodami siłami natury (PSN),
ukończenie ciąży cięciem cesarskim powoduje kilkukrotny wzrost ryzyka poważnych powikłań dla matki
[7]. Co więcej, śmiertelność ciężarnych, która przy
porodzie drogami i siłami natury wynosi 3,5/100 000
[8], w przypadku cięcia cesarskiego jest prawie 4
razy większa [8, 9]. Zgodnie z rekomendacjami WHO
z 1985 roku, w żadnym kraju na świecie częstość CC
nie powinna przekroczyć 15% [5]. W Polsce według
Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Powikłania po cięciu cesarskim
danych prof. Troszyńskiego w 2000 r. częstość CC
wyniosła 19,5%, a w roku 2009 wzrosła do 32% [10].
W USA wykonuje się ponad 1,3 miliona CC rocznie.
Odsetek CC wzrósł tam przez ostatnie 10 lat o 50%.
W 2011 roku jedna na trzy ciężarne urodziła drogą
cięcia cesarskiego. W 2004 w USA 2,4% cięć cesarskich wykonano na życzenie pacjentki [11].
Lęk przed bólem to nie jedyny powód, z którego
wiele kobiet optuje za cięciem cesarskim. Kobiety
motywują chęć ukończenia ciąży drogą CC również
lękiem przed niedotlenieniem płodu i przed porodem
operacyjnym drogą pochwową (poród kleszczowy
lub przy użyciu wyciągacza próżniowego). Z zalet CC
wymieniają także wyeliminowanie elementu zaskoczenia – możliwość zaplanowania daty porodu, a także mniejsze ryzyko pęknięcia krocza, uszkodzenia
odbytu i nietrzymania moczu. Należy podkreślić, że
bardzo często przykre doświadczenia związane z poprzednim porodem drogami natury mają wpływ na
nastawienie pacjentki.
Istnieją publikacje przedstawiające zalety ukończenia ciąży elektywnym CC, takie jak mniejsze ryzyko krwotoku, mniej uszkodzeń wymagających leczenia chirurgicznego, mniejsze ryzyko nietrzymania
moczu i zakażenia [6]. Zaplanowanie daty rozwiązania prowadzi także do uniknięcia ciąży po terminie
i zmniejszenia odsetka nieplanowanych cięć cesarskich, szczególnie z nagłych wskazań. Takie operacje
zawsze niosą za sobą większe ryzyko powikłań śródi pooperacyjnych, a także zgonu [12, 16].
155
rzy także sugerują, że różnica w śmiertelności matek
po zaplanowanym CC vs po zaplanowanym PSN jest
niewielka [15, 17]. Jednak jedna z większych prac
opublikowanych w ostatniej dekadzie dowodzi, że ryzyko zgonu zdrowych kobiet po cięciu cesarskim jest
ponad 3 razy większe niż po porodzie siłami i drogami natury [9]. Trzy główne powody zgonu pacjentek
po CC stanowią: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie i powikłania znieczulenia [9]. W analizie przeprowadzonej przez Schuitemakera i wsp.
w Holandii, ryzyko śmierci po porodzie drogą pochwową wyniosło 0,04/1000 i aż 0,53/1000 po cięciu cesarskim [18].
Co oczywiste, ryzyko zgonu w przypadku cięcia
cesarskiego wykonywanego z przyczyn nagłych jest
większe. Według Lillforda i wsp. rośnie ono 1,7 razy
[16]. Hema i wsp. spośród czynników, które w sposób znaczny zwiększają ryzyko powikłań w trakcie
i po cięciu cesarskim wymieniają: nadmierny pośpiech oraz niewystarczające doświadczenie operatora, wiek ciążowy poniżej 32 tygodni, pPROM oraz
znaczne zaawansowanie części przodującej w kanale
rodnym [19]. Ci sami autorzy zwracają uwagę na
utrudnienia w trakcie wykonywania CC, takie jak
obecność zrostów utrudniających dostęp do jamy
otrzewnowej, ograniczenie widoczności w dolnym
odcinku macicy (szczególnie przy niewykształconym
dolnym odcinku w ciążach niedonoszonych), łożysko przodujące, przyrośnięte i wrastające, a także następstwa braku postępu porodu, pPROM, nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu [19].
Śmiertelność matek
Według danych ACOG, w krajach rozwiniętych,
wśród pacjentek niskiego ryzyka, śmiertelność po
porodzie drogami natury wynosi 3,5/100 000, natomiast po cięciu cesarskim 13/100 000 [8]. U kobiet po
CC wykazano także większe ryzyko zagrażających
życiu następstw, takich jak zawał serca, wstrząs,
ostra niewydolność nerek, krwotok, zakrzepica żylna,
poważne zakażenie w połogu, konieczność histerektomii, a także powikłań anestezjologicznych. UK National Health Service podaje, że ryzyko zgonu po
cięciu cesarskim jest trzy razy większe niż po PSN
[21]. Według Clark i wsp. dwie do sześciu kobiet
umiera rocznie w Stanach Zjedoczonych z powodu
cięcia cesarskiego [66].
Istnieją jednak doniesienia o niewielkiej różnicy
w odsetku zgonów kobiet po CC vs po PSN – w badaniach porównujących śmiertelność szpitalną, Liu
i wsp. nie wykazali znaczących różnic [14]. Inni auto-
Chorobowość
Liu i wsp. na podstawie badań na grupie 46 766
kobiet po CC i 229 420 pacjentek po PSN określili, że
poważna chorobowość w okresie 14 lat po elektywnym cięciu cesarskim wynosi 27,3/1000, a po porodzie siłami natury 9/1000 [14]. Zawał serca wystąpił
u 5,1/1000 kobiet po cięciu cesarskim, z taką samą
częstością odnotowano pojawienie się krwiaka w ranie pooperacyjnej. U 3,2/1000 kobiet zaistniała konieczność wykonania histerektomii, do której u 2,1
/1000 wskazaniem był bardzo obfity krwotok. U 0,3%
pacjentek rozwinęło się ciężkie zakażenie w połogu,
a 0,22% zachorowało na żylną chorobę zakrzepowozatorową. U 2,3/1000 pacjentek odnotowano powikłania spowodowane znieczuleniem [14].
Z kolei Silver i wsp. zwracają uwagę na znaczny
wzrost ryzyka pojawienia się u kobiet po CC poważnych następstw, takich jak:
156
A. Roztocka
• łożysko przyrośnięte;
• uszkodzenie pęcherza moczowego, jelit oraz moczowodu;
• potrzeba sztucznej wentylacji matki i przyjęcia do
Oddziału Intensywnej Terapii;
• konieczność wykonania histerektomii;
• konieczność przetoczenia matce krwi w ilości
przekraczającej 4 jednostki;
• wydłużony czasu operacji i hospitalizacji.
Ryzyko tych niekorzystnych następstw rośnie wraz
wzrastającą liczbą cięć cesarskich wykonywanych
u danej pacjentki [50].
tępu w 2. okresie porodu, pochodzenie latynoskie
[27]. Krwawienie jest także większe w przypadku ciąż
wielopłodowych, wielowodzia, u pacjentek z mięśniakami macicy, otyłych oraz, co oczywiste, w przypadku patologii łożyskowych, w tym przedwczesnego
oddzielenia łożyska. Cięcia cesarskie wykonywane
w ciążach niedonoszonych, w 2. okresie porodu oraz
cięcia cesarskie klasyczne również wiążą się z większą utratą krwi. Rutynowe zastosowanie oksytocyny
podczas CC po wydobyciu płodu ogranicza ryzyko
krwotoku i atonii macicy.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe
Okres zdrowienia pacjentek po cięciu cesarskim
Ważnym czynnikiem przemawiającym za porodem siłami natury jest wcześniejsze uzyskanie przez
te pacjentki sprawności, umożliwiającej opuszczenie
szpitala i samodzielną opiekę nad noworodkiem. Po
porodzie siłami i drogami natury pacjentki są wypisywane do domu zwykle w 2. lub 3. dobie. Położnice po
cesarskim cięciu muszą być obserwowane dłużej
i opuszczają szpital najwcześniej w 3. lub 4. dobie po
operacji. Wyliczono, że pacjentki, które rodzą przez
cięcie cesarskie, przebywają w szpitalu średnio o 1,47
dnia dłużej niż kobiety, które urodziły drogami natury. Należy zwrócić także uwagę na większą szansę na
rehospitalizację z powodu potencjalnych powikłań
wczesnych i późnych [14].
Krwotok
Krwotoki są jedną z wiodących przyczyn zachorowalności i śmiertelności położnic na świecie. Szacuje się, że rocznie średnio 140 tysięcy kobiet umiera
z powodu krwotoku położniczego. Do połowy z nich
dochodzi w ciągu pierwszej doby po porodzie [25].
Krwotok w trakcie cięcia cesarskiego lub po cięciu
cesarskim, szczególnie u pacjentek z patologiami łożyskowymi, takimi jak łożysko centralnie przodujące,
przyrośnięte lub wrastające, może prowadzić do konieczności wykonania trudnej i ryzykownej operacji,
jaką jest histerektomia położnicza.
Szacuje się, że średnia utrata krwi podczas cięcia
cesarskiego waha się między 700 a 1000 ml. W badaniu Stafforda i wsp. obliczona średnia utrata krwi
podczas PSN wynosi 574 ml, przy porodzie operacyjnym drogą pochwową 728 ml, zaś najwięcej w przypadku cięcia cesarskiego – 818 ml [26]. Znanymi
czynnikami zwiększającymi ryzyko krwawienia podczas CC są: znieczulenie ogólne, zapalenie błon płodowych, preeklampsja, przedłużony poród, brak pos-
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ),
szczególnie pod postacią zatorowości płucnej, jest
obok krwotoku jedną z głównych przyczyn zgonów
położnic. Mają na to niewątpliwie wpływ fizjologiczne
zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej,
które prowadzą do sześciokrotnego wzrostu ryzyka
zakrzepowo-zatorowego. Głównymi czynnikami ryzyka ŻChZZ są: unieruchomienie pacjentki przed i po
CC (długi okres hospitalizacji przed porodem), starszy wiek ciężarnej, otyłość, odwodnienie i zwiększona utrata krwi – krwotok przed, w trakcie oraz po
porodzie. W 10-letnim badaniu prawie 400 000 położnic oszacowano częstość zakrzepicy żył głębokich na
178/100 000. Po cięciu cesarskim powikłanie to wystąpiło cztery razy częściej [40]. Także Gherman i wsp.
wykazali istotny związek cięcia cesarskiego z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, skupiając się na
zagrażającej życiu zatorowości płucnej. Zator płucny
zdiagnozowano u 52/100 000 pacjentek po CC, a tylko
u 1,7/100 000 po porodzie drogami natury [41]. Wykazano, że w przypadku cięcia cesarskiego wykonywanego ze wskazań nagłych zagrożenie wystąpieniem powikłania zakrzepowo-zatorowego rośnie aż
dwudziestokrotnie. Pacjentki, które przebyły epizod
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, są w grupie
zwiększonego ryzyka niewydolności żylnej i nawracających stanów zakrzepowych [38, 39]. Głównymi
czynnikami ograniczającymi ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych są: wczesne uruchomienie pacjentki, utrzymywanie odpowiedniego stopnia nawodnienia oraz profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet
z czynnikami ryzyka. Mówiąc o powikłaniach zatorowych, należy także wspomnieć o rzadkiej, ale często śmiertelnej komplikacji, jaką jest zator płynem
owodniowym. W badaniu przeprowadzonym na 3
milionach kobiet przez Abenheima i wsp. powikłanie
to okazało się znacznie częstsze po cięciu cesarskim.
Powikłania po cięciu cesarskim
157
Tab. 1. Podsumowanie częstości zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej na podstawie
czterech dużych prac naukowych opublikowanych w ostatniej dekadzie
Śmiertelność i zachorowalność okołoporodowa w USA w zależności od sposobu ukończenia ciąży
PSN
CC
8,6%
9,2%
0,9%
2,7%
3,6 :100,000
13,3 :100,000
3,3-7,7 :100,000
15,8 :100,000
Zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa
(Hofmeyr G.J., Barrett J.F., Crowther C.A. (2011) Planned caesarean section
for women with a twin pregnancy [Review]. The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.)
Zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa
(Liu S., Liston R.M., Joseph K.S., Heaman M., Sauve R., Kramer M.S. (2007)
Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned
cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term.
Canadian Medical Association Journal, February 13, 2007.)
Umieralność matek
(Deneux-Tharaux C., Carmona E., Bouvier-Colle M.H. et al. (2006) Postpartum
maternal mortality and cesarean delivery.
Obstet. Gynecol. 108: 541-8.)
Zator płynem owodniowym
(Abenhaim H.A., Azoulay L., Kramer M.S., Leduc L. (2008) Incidence and risk
factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million
births in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008 Jul; 199[1]: 49.e1-8.)
Ogólna częstość wyniosła 7,7 na 100 000 pacjentek,
a u kobiet po CC 2 razy więcej – 15,8 na 100 000.
Śmiertelność w przypadku zatoru płynem owodniowym szacuje się na 21,6% [20].
Powikłania infekcyjne
Infekcje związane z cięciem cesarskim najczęściej
dotyczą dróg rodnych, moczowych oraz rany pooperacyjnej. Najczęstszym infekcyjnym powikłaniem CC
jest endomyometritis. Mimo znaczącego obniżenia
częstości tego powikłania, osiągniętemu dzięki profilaktyce antybiotykowej, ustalono, że infekcja ta nadal
dotyka 5-10% kobiet po cięciu cesarskim, czyli 10 razy
więcej niż po PSN [65]. Według Dehbashiego i wsp.,
w przypadku niezastosowania profilaktyki antybiotykowej, u prawe jednej trzeciej [27%] pacjentek po
CC dochodzi do zapalenia endometrium [33]. Duff podaje, że częstość endomyometritis po CC wykonanym bez profilaktyki antybiotykowej sięga nawet
40%. Najczęściej czynnikami etiologicznymi są paciorkowce grupy B, tlenowe bakterie Gram-ujemne
i beztlenowe bakterie Gram-dodatnie. Średnio w jednej dziesiątej przypadków dochodzi do bakteriemii,
a 2% pacjentek rozwija powikłania zagrażające życiu
– wstrząs septyczny, ropień miednicy, septyczną chorobę zakrzepowo-zatorową [34]. Hadar i wsp. podają
częstość tego powikłania po zastosowaniu profilaktyki antybiotykowej na 3,6% [65].
Zakażenie rany po cięciu cesarskim jest również
częstym powikłaniem, w istotny sposób przedłużają-
cym czas hospitalizacji i czas do osiągnięcia całkowitej sprawności. Vermillion i wsp. w badaniu na dużej
grupie położnic określili, że do zakażenia rany dochodzi u prawie 8% kobiet po cięciu cesarskim [28].
Owen i Andrews podają, że częstość tego powikłania
waha się między 2,5 a 16%. Według nich pierwsze
objawy infekcji pojawiają się zwykle między 4. a 7.
dobą po operacji [29]. Schneid-Kofman i wsp. na grupie prawie 20 000 pacjentek ocenili ogólną częstość
zakażenia rany na 3,7%. Powikłanie to było ponad 2
razy częstsze u kobiet obciążonych – otyłych, chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, a także
u pacjentek, których ciąża była wielopłodowa lub powikłana przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Wykazano, że ryzyko zakażenia rany jest wyższe w przypadku nagłego CC [30]. Wczesne zakażenia
rany są najczęściej spowodowane przez paciorkowce
grupy A i B. Przebiegają typowo z wysoką gorączką,
a infekcja szybko obejmuje skórę i tkankę podskórną.
Czynnikami etiologicznymi zakażeń rozwijających
się później, często już po wypisaniu ze szpitala, są:
S. epidermidis, S. aureus, E. coli i Proteus mirabilis.
Oszacowano, że u 0,18% pacjentek po cięciu cesarskim rozwija się martwicze zapalenie powięzi [32].
Drugim co do częstości powikłaniem CC jest infekcja
układu moczowego, na co na pewno wpływa rutynowe zakładanie cewnika do pęcherza moczowego
przed operacją. Częstość ZUM waha się między
0,3-3%, i jest 3,5 razy większa niż u kobiet, które rodziły naturalnie [65]. Wczesne usunięcie cewnika po
158
A. Roztocka
operacji obniża ryzyko zakażenia dróg moczowych.
Leth i wsp. w 5-letnim badaniu kohortowym na dużej
grupie pacjentek porównali ogólną częstość zakażeń
w pierwszych 30 dniach połogu u pacjentek po CC vs
po PSN. Wykazali, że ryzyko infekcji, w tym sepsy po
CC jest 5 razy wyższe niż po PSN. Najczęściej zakażenie dotyczyło układu moczowego i rany pooperacyjnej [31]. Częstość wszystkich powikłań infekcyjnych
po CC obniża się dzięki coraz bardziej powszechnemu stosowaniu przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej.
Jatrogenne uszkodzenie sąsiadujących narządów
podczas CC
Jak podczas każdej operacji, w trakcie cięcia cesarskiego może dojść do przypadkowego uszkodzenia sąsiadujących z macicą narządów. Najczęściej dotyczy to układu moczowego i pokarmowego. Ryzyko
zwiększa się, jeśli cięcie cesarskie jest wykonywane
ze wskazań nagłych. Phipps i wsp., badając grupę
15 000 kobiet oszacowali częstość jatrogennego uszkodzenia pęcherza moczowego podczas CC na 0,28%.
Częstość tego powikłania była znacznie większa
w przypadku pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim lub innych laparotomiach [35]. Rzadszym, ale
znacznie poważniejszym powikłaniem jest jatrogenne
uszkodzenie moczowodu. Dochodzi do niego w około 0,27/1000 przypadków [36]. Uszkodzenie jelita
cienkiego i grubego najczęściej ma miejsce w momencie otwierania jamy otrzewnowej. Obecność
zrostów w miednicy mniejszej znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania. Obliczono, że cięcie cesarskie wykonane techniką Pfannenstiela wiąże
się z 0,04% ryzykiem uszkodzenia jelita, natomiast
przy nacięciu brzucha w linii prostej od spojenia
łonowego do poniżej pępka rośnie ono do 0,22% [37].
Innym możliwym powikłaniem CC dotyczącym układu pokarmowego jest porażenna i mechaniczna niedrożność jelita cienkiego. Jest to zwykle zjawisko
wtórne do masywnego krwawienia, zakażenia, uszkodzenia układu moczowego z wyciekiem moczu do
jamy otrzewnowej lub obecności masywnych zrostów.
Zrosty pooperacyjne
Jak każda laparotomia, cięcie cesarskie zwiększa
ryzyko powstania zrostów w jamie otrzewnowej.
Zasięg i stopień nasilenia zrostów wzrasta wraz z ilością wykonanych w jamie brzusznej operacji, w tym
cięć cesarskich. Poza dolegliwościami bólowymi,
ryzykiem niedrożności przewodu pokarmowego czy
niepłodnością, zrosty pooperacyjne zwiększają czas
trwania i ryzyko powikłań podczas każdej kolejnej
operacji. Podczas cięcia cesarskiego zrosty wpływają
na czas, który upływa od znieczulenia do wydobycia
płodu. Tulandi i wsp. porównują w swojej pracy obecność zrostów u pacjentek, które przebyły w przeszłości różną ilość CC. U żadnej z pacjentek podczas
pierwszego CC nie stwierdzono obecności zrostów.
Prawie 25% kobiet po przebytym jednym CC miało
zrosty w jamie brzusznej, a w grupie ciężarnych, które przebyły dwa cięcia cesarskie zrosty otrzewnowe
zdiagnozowano u 43% [45]. Morales et al. przedstawili
natomiast związek ilości przebytych CC z występowaniem zrostów i ich wpływ na czas od znieczulenia
pacjentki do wydobycia płodu. W ich badaniu 46%
kobiet po jednym CC miało zrosty w jamie otrzewnowej, co wiązało się z wydłużeniem czasu do wydobycia o 5,6 minuty w porównaniu ze średnim czasem
do wydobycia podczas pierwszego CC. Po trzech CC
rozpoznano zrosty otrzewnowe aż u : kobiet, czas
do wydobycia wydłużył się o 8,5 minuty. Wydobycie
płodu podczas CC u kobiet po czterech cięciach cesarskich trwało średnio o 18 minut dłużej ze względu
na obecność zrostów u 83% z nich [46]. Biorąc pod
uwagę fakt, że jednym z kluczowych celów cięcia cesarskiego jest jak najszybsze wydobycie płodu celem
ograniczenia narażenia na leki podane matce przy
znieczuleniu, każde kolejne cięcie cesarskie stwarza
większe ryzyko dla noworodka.
Aspekty psychologiczne
Wykonanie cięcia cesarskiego ma nie tylko istotny wpływ na organizm kobiety, ale także niesie ze
sobą pewne konsekwencje dla jej psychiki. W dużej
metaanalizie porównującej stan psychiczny pacjentek po CC z tymi po PSN udowodniono, że kobiety
po cięciach cesarskich odczuwają znacznie mniejszą
satysfakcję z porodu. Sposób porodu ma także
wpływ na kontakt matki z narodzonym dzieckiem.
Pacjentki po CC rzadziej wyrażają chęć karmienia
piersią i później nawiązują interakcję z noworodkiem
[42]. Według Fishera i wsp. mniejsza satysfakcja z porodu może prowadzić do zaburzeń afektu, depresji,
lęku i utraty pewności siebie [43]. Opisano także
związek cięcia cesarskiego z odczuciem straty, porażki, a nawet agresji [44]. W grupie pacjentek, u których
zaszła konieczność wykonania pilnego CC, będącego
niewątpliwie stresującym wydarzeniem, częściej odnotowano zaburzenia nastroju, od mniejszego poczu-
Powikłania po cięciu cesarskim
cia własnej wartości po depresję, a nawet zespół stresu pourazowego [13].
Powikłania długoterminowe – wpływ CC na przyszłość położniczą
Przebyte cięcie cesarskie nie pozostaje bez wpływu zarówno na przyszłość reprodukcyjną, jak i położniczą pacjentki. Aby ograniczyć częstość zagrażających życiu i zdrowiu komplikacji po CC należy
podjąć wszelkie starania mające na celu zmniejszenie
jego częstości. Jest to możliwe szczególnie w grupie
pacjentek, u których nie ma wskazań do wykonania
tej operacji – kobiet, które chcą mieć wykonane cięcie cesarskie na własne życzenie. Ważnym argumentem mogącym zmienić ich decyzję jest możliwy negatywny wpływ CC na przyszłość położniczą, szczególnie u kobiet, które planują więcej ciąż.
Wzrastający odsetek cięć cesarskich stawia przed
położnikami poważne wyzwania. Dotyczy to szczególnie postępowania w przypadku masywnych zrostów pooperacyjnych oraz patologii łożyskowych, których ryzyko wzrasta wraz z ilością przebytych CC.
Powikłania łożyskowe, które kiedyś stanowiły kazuistykę, obecnie w wielu ośrodkach są wyzwaniami
dnia codziennego.
Patologie łożyskowe
Każde przebyte cięcie cesarskie zwiększa ryzyko
wystąpienia patologii łożyska w przyszłej ciąży. Zaliczamy do nich łożysko przodujące, przyrośnięte
i wrastające. Getahun et al. ustalili, że częstość występowania łożyska przodującego jest prawie 2 razy
większa u kobiet, które miały wykonane w przeszłości cięcie cesarskie – wynosi ona 0,63%, w porównaniu do 0,38% wśród nieródek lub kobiet, które
urodziły drogami natury [52]. Marshall i wsp. na podstawie oceny grupy ponad 2 milionów pacjentek
159
oszacowali częstość łożyska przodującego w populacji na 4/1000, u kobiet po jednym CC wzrasta ona
do 10/1000, zaś po $3 CC wynosi 28/1000 kobiet.
W pracy Marshalla również zwrócono uwagę na ścisłą korelację między ogólną chorobowością i rozwojem poważnych powikłań (takich jak zrosty pooperacyjne, uszkodzenie narządów jamy brzusznej, konieczność transfuzji krwi oraz histerektomii) a liczbą
przebytych CC [49]. U ciężarnych z łożyskiem przodującym, które nie przebyły w przeszłości CC, oszacowane ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi około
5%, u kobiet po jednym CC wzrasta do 24%, zaś
u pacjentek po 4 i więcej CC wynosi aż 67% [47]. Wyliczono, że ryzyko łożyska przodującego lub wrośniętego jest 35 razy wyższe u kobiet po CC w porównaniu z pacjentkami, które nie przebyły tej operacji
[48]. W tabeli poniżej przedstawione są opracowane
przez Silvera i wsp. dane liczbowe ukazujące związek
ilości przebytych CC z częstością występowania łożyska wrośniętego, przodującego wrośniętego i wykonanych z tego powodu histerektomii. W swojej pracy Silver także podkreśla znaczenie rozmowy z pacjentką, u której ma być wykonane CC o planowanej
liczbie ciąż i możliwych powikłaniach operacji.
Kolejną zagrażającą zdrowiu, a nawet życiu zarówno matki, jak i płodu patologią występującą częściej u pacjentek, które przebyły CC, jest przedwczesne oddzielenie łożyska. Lydon-Rochelle et al. podają,
że powikłanie to dotyczy 11,5/1000 ciężarnych po
uprzednio przebytym cięciu cesarskim [51]. Stan po
jednym CC predysponuje do przedwczesnego oddzielenia łożyska w około 0,95% przypadków, ale
przebycie dwóch CC wiąże się już z 30-procentowym
ryzykiem wystąpienia tej komplikacji w kolejnej ciąży [52]. Patologie łożyskowe, głównie łożysko przyrośnięte lub wrastające, mogą prowadzić do konieczności okołoporodowego wycięcia macicy.
Tab. 2. Związek między liczbą wykonanych u pacjentki cięć cesarskich a ryzykiem łożyska wrośniętego,
przodującego i przeprowadzonych histerektomii, opracowana na podstawie pracy Silvera i wsp. [50]
Liczba cięć
cesarskich
w wywiadzie
Liczba
kobiet
Liczba kobiet
z łożyskiem
wrośniętym
Ryzyko łożyska
wrośniętego
w przypadku łożyska
przodującego %
Liczba
histerektomii
0
6.201
15 [0,24%]
3
40 [0,65%]
1
15.808
49 [0,31%]
11
67 [0,42%]
2
6.324
36 [0,57%]
40
57 [0,9%]
3
1.452
31 [2,13%]
61
35 [2,4%]
4
258
6 [2,33%]
67
9 [3,49%]
5
89
6 [6,74%]
67
8 [8,99%]
160
A. Roztocka
Histerektomia położnicza jest operacją trudną i obarczoną dużym ryzykiem powikłań. Vazquez et al. podają, że okołoporodowe wycięcie macicy wykonuje
się średnio u 8 pacjentek na 1000. Wykazali, że prawie : kobiet, u których wykonano histerektomię położniczą, miało wykonane w przeszłości przynajmniej
jedno cięcie cesarskie. W analizie Vazqueza najczęstszym wskazaniem do histerektomii położniczej było
rozpoznanie łożyska przodującego z cechami wrastania [53].
Niepłodność
Na podstawie osiemnastu badań kohortowych na
grupie prawie 600 000 kobiet oszacowano, że pacjentki po cięciu cesarskim mają o 9% mniejszą szansę na
kolejną ciążę i o 11% mniejszą szansę na kolejny
poród. Sugeruje to spekulowany związek CC z poronieniem w kolejnych ciążach [54]. Po cięciu cesarskim rośnie także ryzyko ciąży ekotopowej zlokalizowanej w bliźnie po cięciu cesarskim. Jest to rzadkie
powikłanie, diagnozowane w jednej na 2000 ciąż,
stanowiące jednak zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety oraz poważne wyzwanie dla położnika. Szacuje
się, że ciąża w bliźnie po CC stanowi nawet 6% ciąż
ekotopowych u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie [55]. Udowodniono także związek między cięciem cesarskim a występowaniem ognisk endometriozy w miednicy mniejszej, najczęściej w miejscu
blizny po nacięciu macicy. Częstość tego powikłania
szacuje się na 0,1% [56].
Poród po cięciu cesarskim
Pacjentki po cięciu cesarskim stanowią kolejną
grupę, w której są możliwości ograniczenia odsetka
CC. Stan po cięciu cesarskim stanowi obecnie jedną
z najczęstszych przyczyn rozwiązywania kolejnej
ciąży drogą CC. Należy dołożyć wszelkich starań, aby
uniknąć wykonywania kolejnych CC tylko i wyłącznie z uwagi na stan po jednym CC oraz obawy pacjentki dotyczące porodu siłami natury. Wytłumaczenie pacjentce, że poród drogą pochwową po CC jest
możliwym i bezpiecznym rozwiązaniem może mieć
znaczący wpływ na jej nastawienie i decyzję. Zaleca
się, aby każdej ciężarnej po CC zaproponować podjęcie próby porodu drogami naturalnymi. W roku
1996 w Stanach Zjednoczonych odsetek porodów
drogami natury po cięciu cesarskim (tzw. VBAC – vaginal birth after cesarean section) wynosił 28%,
w 2004 już tylko 9%. Może to mieć związek z publikowanymi w tym okresie pracami poddającymi w zwąt-
pienie bezpieczeństwo takiego postępowania. Według MacMahona i wsp. poród drogami i siłami natury
po uprzednim cięciu cesarskim niesie ze sobą prawie
2-krotnie większe ryzyko powikłań – od poważnych,
takich jak potrzeba wykonania histerektomii, uszkodzenie pęcherza moczowego i innych narządów po
lżejsze, jak gorączka połogowa i zakażenie czy konieczność transfuzji krwi [22]. W wieloośrodkowym
badaniu Landona i wsp. wykazano, że ryzyko pęknięcia macicy w przypadku próby porodu siłami
natury po uprzednim cięciu cesarskim wynosi 0,7%.
Stwierdzono także nieznacznie większą częstość zapalenia endometrium u położnic i encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej u noworodków matek,
które urodziły siłami natury po CC w porównaniu
z ciążami ukończonymi elektywnym drugim CC [23].
Obecnie zachęca się do korzystania ze specjalnych
kalkulatorów, które na podstawie algorytmu obliczają
prawdopodobieństwo udanego PSN po CC. Dotyczą
one pacjentek w ciąży pojedynczej po jednym cięciu
cesarskim z główkowym położeniem płodu i pozwalają oszacować szansę na bezpieczny PSN już
na pierwszej wizycie położniczej. Kalkulatory te
uwzględniają wiek matki, BMI sprzed ciąży, rasę,
przebyte porody drogą pochwową oraz porody drogą pochwową po CC, wskazania do poprzedniego CC.
Przykładowo, prawdopodobieństwo udanego porodu
drogami natury dla kobiety po CC rasy białej, której
BMI wynosi 20, kalkulator szacuje na 80,7%. Dostępny jest także kalkulator oceniający szansę na udany
PSN po CC u ciężarnej przyjmowanej do porodu.
Uwzględnia on takie składowe, jak BMI, wiek ciążowy, stan szyjki macicy, konieczność indukcji porodu
oraz ewentualną preeklampsję. Oba kalkulatory dostępne są bezpłatnie na stronie internetowej MaternalFetal Medicine Units (MFMU) [24].
Wpływ CC na stan noworodka
U noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie często nie dochodzi do spełnienia wszystkich
warunków koniecznych dla adaptacji krążeniowo-oddechowej i podjęcia prawidłowej funkcji oddechowej. Analiza 2 milionów porodów w donoszonych fizjologicznych ciążach, przeprowadzona przez amerykański National Health Institute wykazała większą
częstość zgonów, zaburzeń oddychania i występowania przetrwałego krążenia płodowego u noworodków
z cięć cesarskich. Zaburzenia oddychania pod postacią TTN (transient tachypnea of the newborn) występują 3 razy częściej u noworodków urodzonych
Powikłania po cięciu cesarskim
drogą cięć cesarskich w porównaniu z urodzonymi
naturalnie [58]. Gerten i wsp. wykazali, że ryzyko
wystąpienia RDS u noworodka jest większe w przypadku cięcia cesarskiego, szczególnie jeśli pacjentka
nie podjęła próby porodu siłami natury [59]. Liesbeth Dujits i wsp. opisują także anomalie morfologiczne i funkcjonalne limfocytów T1 i T2 u noworodków urodzonych drogą brzuszną, co może objawiać
się obniżoną odpornością, a także leżeć u podstawy
zwiększonej częstości astmy oskrzelowej u dzieci
urodzonych drogą CC [57]. Należy także wspomnieć,
że u noworodków z cięcia cesarskiego nie dochodzi
do fizjologicznej kolonizacji przewodu pokarmowego
bakteriami Lactobacillus i Bifidobacter, stanowiących
florę bakteryjną pochwy matki. Ponadto noworodki
z cięć cesarskich często przez dłuższy czas niż dzieci
z porodów naturalnych są pozbawione możliwości
nakarmienia piersią, często nie otrzymują ważnej
w pierwszych godzinach życia siary.
Należy również wspomnieć o ryzyku przypadkowego zranienia płodu podczas wykonywania CC.
Według Dessole i wsp. do jatrogennego zranienia płodu dochodzi podczas około 3% cięć cesarskich [60].
W analizie Smitha et al. częstość tego powikłania wyniosła 1,9% i była większa w przypadku innego niż
główkowe położenia płodu [61]. Najczęstszym jatrogennym uszkodzeniem płodu podczas CC jest zranienie skóry (0,7% przypadków). Inne możliwe uszkodzenia to: krwiak główki, złamanie obojczyka, uszkodzenie splotu ramiennego, złamanie czaszki, porażenie nerwu twarzowego. Nacięcie macicy w dolnym
odcinku wiąże się z najmniejszym ryzykiem przypadkowego uszkodzenia płodu [62].
Ból
Pacjentki po cięciu cesarskim znacznie częściej
i przez dłuższy okres po porodzie wymagają leczenia
przeciwbólowego, także lekami narkotycznymi. Należy pamiętać, że stosowanie tych leków może negatywnie wpływać na kontakt matki z nowo narodzonym dzieckiem, uniemożliwić karmienie piersią,
a także zwiększać ryzyko depresji poporodowej. Na
podstawie ankiety przeprowadzonej w grupie 1573
kobiet, które urodziły w roku 2005 r., Declercq et al.
porównali subiektywnie ocenione przez pacjentki
dolegliwości bólowe po CC i po PSN. W grupie kobiet
po porodzie drogą pochwową (także po porodach
operacyjnych i episiotomiach) prawie połowa zgłaszała ból w okolicy krocza. Co istotne, tylko u 2%
z nich ból utrzymywał się do 6. miesiąca po porodzie.
161
Wśród pacjentek po CC 79% skarżyło się na ból
w okolicy blizny pooperacyjnej utrzymujący się
przez 2 miesiące po operacji. Ból występował przez
6 miesięcy po porodzie u 18% z tych kobiet [63].
Nicolajsen i wsp. oszacowali, że 12,3% pacjentek odczuwa ból przez ponad 3 miesiące od porodu, a u 6%
z nich ból występuje codziennie [64]. Szpitalne postępowanie przeciwbólowe po CC obejmuje zewnątrzoponowe podanie opioidu, dożylną analgezję opioidową kontrolowaną przez pacjenta (PCA – patient
controlled analgesia), parenteralne lub doustne stosowanie opioidów, doustne NLPZ (np. ibuprofen
w dawce 600 mg co 6 godzin lub 800 mg co 8 godzin),
dożylny lub doustny paracetamol w dawce 1 g co 6
godzin. Należy pamiętać, że skojarzona analgezja pozwala na dobre kontrolowanie bólu pooperacyjnego,
umożliwiając także ograniczenie niekorzystnych efektów ubocznych leków opioidowych.
Piśmiennictwo
[1] Efcekhar K., Steer P. (2000) Women choose cesarean
section. Brit. Med. J. 320: 1072.
[2] Francome C., Savage W., Churchill H., Lewison H.
(1993) Cesarean birth in Britain. London, Middlesex
University Press.
[3] Stafford R. (1991) The impact of non-clinical factors on
repeat cesarean section. J. Am. Med. Association 265:
59-63.
[4] Leveno K., Cunningham F., Nelson S. et al. (1986)
A prospective comparison of selective and universal
fetal heart rate monitoring in 34,995 pregnancies. N.
Engl. J. Med. 315: 615-619.
[5] World Health Organization. (1985) Appropriate technology for birth. Lancet 2: 436-7.
[6] ACOG committee opinion no. 559: Cesarean delivery
on maternal request. (2013) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol. 121 (4):
904.
[7] Burrows L.J., Meyn L.A., Weber A.M. (2004) Maternal
Morbidity Associated With Vaginal Versus Cesarean
Delivery. Obstetrics & Gynecology 103(5) Part 1: 907-
912.
[8] American Congress of Obstetricians and Gynecologists
and the Society for Maternal-Fetal Medicine. (2014)
Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery.
[9] Deneux-Tharaux C., Carmona E., Bouvier-Colle M.H.,
Bréart G. (2006) Postpartum Maternal Mortality and
Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology 108[3]
Part 1: 541-548.
[10]Troszyński M. (2010) Umieralność okołoporodowa
wczesna [0-6] płodów i noworodków: Polska 2009 oraz
1999-2009. Warszawa. Materiały Instytut Matki i Dziec-
ka.
[11]NIH State-of-the-Science Conference. (2006) Cesarean
Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006.
162
A. Roztocka
[12]Van Ham M.A., van Dongen P., W., Mulder J. (1997)
Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative
maternal complications of caesarean section during
a 10-year period. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
74(1): 1.
[13]Fisher J, Astbury J, Smith A. (1997) Adverse psycho-
logical impact of operative obstetric interventions:
a prospective longitudinal study. Aust. N.Z.J. Psychiat-
ry 31(5): 728.
[14]Liu S., Liston R.M., Joseph K.S., Heaman M., Sauve R.,
Kramer M.S. (2007) Maternal mortality and severe
morbidity associated with low-risk planned cesarean
delivery versus planned vaginal delivery at term.
Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System CMAJ 176(4): 455.
[15]Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment. (2006) Cesarean
Delivery on Maternal Request. 133.
[16]Lilford R.J., van Coeverden de Groot H.A., Moore
P.J., Bingham P. (1990) The relative risks of caesarean
section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances. Br. J. Obstet. Gynaecol. 97(10):
883-92.
[17] Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin
D.P. (2001) Cesarean Delivery and Postpartum Morta-
lity Among Primiparas in Washington State, 1987-1996.
Obstetrics & Gynecology 97(2):1 69-174.
[18]Schuitemaker N., van Roosmalen J., Dekker G., van
Dongen P., van Geijn H., Gravenhorst J.B. (1997) Ma-
ternal mortality after cesarean section in The Netherlands. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 76(4): 332-4.
[19]Hema K.R., Johanson R. (2001) Techniques for performing cesarean section. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynaecology 15: 17-47.
[20]Abenhaim H.A., Azoulay L., Kramer M.S., Leduc L.
(2008) Incidence and risk factors of amniotic fluid em-
bolisms: a population-based study on 3 million births
in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol. 199(1):
49.e1-8.
[21]NHS Direct.(2006) Caesarean Section.
[22]McMahon M.J., Luther E.R., Bowes W.A. Jr, Olshan
A.F. (1996) Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. New England Journal of
Medicine 335: 689-695.
[23]Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J., Spong C.Y.,
Leindecker S., Varner M.W., Moawad A.H., Caritis SN,
Harper M, Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M.,
Carpenter M., Peaceman A.M., O'Sullivan M.J., Sibai B.,
Langer O., Thorp JM, Ramin S.M., Mercer B.M., Gabbe
S.G., National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.
(2004) Maternal and perinatal outcomes associated
with a trial of labor after prior cesarean delivery. N.
Engl. J. Med. 351(25): 2581.
[24]Strona internetowa National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network (https://mfmu.bsc.gwu.edu/).
[25]AbouZahr C. (2003) Global burden of maternal death
and disability. British Medical Bulletin 67: 1-11.
[26]Stafford I., Dildy G.A., Clark S.L., Belfort M.A. (2008)
Visually estimated and calculated blood loss in vaginal
and cesarean delivery. Am. J. Obstet. 199(5): 519.e1-7.
[27]Combs C.A., Murphy E.L., Laros R.K. Jr. (1991) Factors
associated with hemorrhage in cesarean deliveries.
Obstetrics and Gynecology 77(1): 77-82.
[28]Vermillion S.T., Lamoutte C., Soper D.E., Verdeja A.
(2000) Wound infection after cesarean: Effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet. Gynecol. 95: 923-6.
[29]Owen J., Andrews W.W. (1994) Wound complications
after cesarean sections. Clin. Obstet. Gynecol. 37: 842855.
[30]Schneid-Kofman N., Sheiner E., Levy A., Holcberg G.
(2005) Risk factors for wound infection following cesarean deliveries. International Journal of Gynecology
and Obstetrics 90(1): 10-15.
[31]Leth R.A., Møller J.K., Thomsen R.W., Uldbjerg N.,
Nrrgaard M. (2009) Risk of selected postpartum infec-
tions after cesarean section compared with vaginal
birth: A five-year cohort study of 32,468 women. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 88: 976-983.
[32]Sarsam S.E., Elliot J.P., Lam G.K. (2005) Management
of wound complications from cesarean delivery. Obstet. Gynecol. Surv. 60(7): 462-73.
[33]Dehbashi S., Honarvar M., Fardi F.H. (2004) Manual
removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. International
Journal of Gynaecology and Obstetrics 86(1): 12-5.
[34]Duff P. (1986) Pathophysiology and management of
postcesarean endomyometritis. Obstetrics and Gynecology 67(2): 269-76.
[35]Phipps M.G., Watabe B., Clemons J.L., Weitzen S.,
Myers D.L. (2005) Risk factors for bladder injury
during cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 105: 156-60.
[36]Rajasekar D., Hall M. (1997) Urinary tract injuries
during obstetric intervention. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 104(6): 731-4.
[37]Makoha F.W., Fathuddien M.A., Felimban H.M. (2006)
Choice of abdominal incision and risk of trauma to the
urinary bladder and bowel in multiple cesarean sections. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology 125(1): 50-53.
[38]Gray G., Nelson-Piercy C. (2012) Thromboembolic disorders in obstetrics. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 26(1): 53-64.
[39]Jackson N., Paterson-Brown S. (2001) Physical sequelae of cesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet.
Gynaecol. 15(1): 49-61.
[40]Simpson E.L., Lawrenson R.A., Nightingale A.L.,
Farmer R.D. (2001) Venous thromboembolism in preg-
nancy and the puerperium: incidence and additional
risk factors from a London perinatal database. BJOG
108(1): 56-60.
[41]Gherman R.B., Goodwin T.M., Leung B., Byrne
J.D., Montoro M. (1998) Incidence, clinical characte-
ristics, and timing of objectively diagnosed venous
thromboembolism during pregnancy. Prim. Care Update Ob. Gyns. 1; 5(4):155-156.
Powikłania po cięciu cesarskim
[42]DiMatteo M.R., Morton S.C., Lepper H.S., Damush T.M.,
Carney M.F., Pearson M., Kahn K.L. (1996) Cesarean
childbirth and psychosocial outcomes: a meta-analysis. Health Psychology 15(4): 303-14.
[43]Fisher J.R.W., Stanley R.O., Burrows G.D. (1990) Psychological adjustment to Caesarean delivery: a review
of the evidence. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 11:
91-106.
[44]Clement S. (2001) Psychological aspects of caesarean
section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 15(1):
109-26.
[45]Tulandi T., Agdi M., Zarei A. et al. (2009) Adhesion de-
velopment and morbidity after repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 201(1): 56 el.-56e6.
[46]Morales K.J, Gordon M.C., Bates G.W. Jr. (2007) Postcesarean delivery adhesions associated with delayed
delivery of infant. Am. J. Obstet. Gynecol. 196(5): 461466.
[47]Clark S.L, Koonings P.P., Phelan J.P. (1985) Placenta
previa/accreta and prior cesarean section. Obstetrics
and Gynecology 66(l): 89-92.
[48]To W.W., Leung W.C. (1995) Placenta previa and
previous cesarean section. Int. J. Gynaecol. Obstet.
51(1): 25-31.
[49]Marshall N.E., Fu R., Guise J.M. (2011) Impact of mul-
tiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 205(3): 262.
e1-8.
[50]Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J., Levengo K.J.,
Spong C.Y., Thom E.A., Moawad A.H., Caritis S.N.,
Harper M., Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M.,
Carpenter M., Peaceman A.M., O’Sullivan M.J., Sibai
B., Langer O., Thorp J.M., Ramin S.M., Mercer B.M.;
National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network
(2006) Maternal morbidity associated with multiple
repeat cesarean deliveries. Obstetrics and Gynecology
107(6): 1226-32.
[51]Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin
D.P. (2001) First-birth cesarean and placental abruption or previa at second birth[1]. Obstetrics and Gynecology 97(5) Part 1: 765-9.
[52]Getahun D., Oyelese Y., Salihu H.M., Ananth C.V.
(2006) Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstetrics and
Gynecology 107(4): 771-8.
[53]Vázquez J.A., Rivera G.V., Higareda S.H., Paez F.G.,
Vega C.C., Segura A.P. (2008) Obstetric hysterectomy.
Incidence, indications and complications. Ginecol.
Obstet. Mex. 76(3): 156-60.
[54]Gurol-Urganci I, Bou-Antoun S., Lim C.P., Cromwell
D.A., Mahmood T.A., Templeton A., van der Meulen
J.H. (2013) Impact of Caesarean section on subsequent
fertility: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 28(7): 1943-52.
[55]Rotas M.A., Haberman S., Levgur M. (2006) Cesarean
scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstetrics and Gynecology 107(6):1373-81.
[56]Andolf E., Thorsell M., Källén K. (2013) Caesarean section and risk for endometriosis: a prospective cohort
study of Swedish registries. BJOG 120(9): 1061-5.
163
[57]Duijts L., Bakker-Jonges L.E., Labout J.A.M., Jaddoe
V.W.V., Hofman A., Steegers E.A.P., Van Dongen J.J.M,
Hooijkaas H., Moll H.A. (2008) Perinatal Stress In-
fluences Lymphocyte Subset Counts in Neonates. The
Generation R Study. Pediatric Research 63: 292-298.
[58]Levine E.M., Ghai V., Barton J.J., Strom C.M. (2001)
Mode of delivery and risk of respiratory diseases in
newborns. Obstetrics & Gynecology 97(3): 439-442.
[59]Gerten K.A., Coonrod D.V., Bay R.C., Chambliss L.R.
(2005) Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference? American Journal of Obstetrics and Gynecology 193(3):1061-4.
[60]Dessole S., Cosmi E., Balata A., Uras L., Caserta D.,
Capobianco G., Ambrosini G. (2004) Accidental fetal la-
cerations during cesarean delivery: experience in an
Italian level III university hospital. American Journal
of Obstetrics and Gynecology 191(5): 1673-7.
[61]Smith J.F., Hernandez C., Wax J.R. (1997) Fetal laceration injury at cesarean delivery. Obstetrics and Gynecology 90: 344-6.
[62]Alexander J.M., Leveno K.J., Hauth J., Landon M.B.,
Thom E., Spong C.Y., Varner M.W., Moawad A.H.,
Caritis S.N., Harper M., Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M., O'Sullivan M.J., Sibai B.M., Langer O.,
Gabbe S.G.; for the National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network (2006) Fetal injury associated with cesarean delivery. National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units
Network. Obstetrics & Gynecology 108(4): 885-890.
[63]Declercq E., Cunningham D.K., Johnson C., Sakala C.
(2008) Mothers' reports of postpartum pain associated
with vaginal and cesarean deliveries: results of a national survey. Birth 35: 16-24.
[64]Nikolajsen L., Sorensen H.C., Jensen T.S. (2004) Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthe-
siologica Scandinavica 48(1): 111-116.
[65]Hadar E., Melamed N., Tzadikevitch-Geffen K., Yogev
Y. (2011) Timing and risk factors of maternal complications of cesarean section. Archives of Gynecology
and Obstetrics 283(4): 735-741.
[66]Clark S.L., Christmas J.T., Frye D.R., Meyers J.A.,
Perlin J.B. (2014) Maternal mortality in the United Sta-
tes: predictability and the impact of protocols on fatal
postcesarean pulmonary embolism and hypertensionrelated intracranial hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 211(1): 32.e1-9.
J
Anna Roztocka
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
60-535 Poznań, ul. Polna 33
e-mail: [email protected]
164
A. Roztocka
Complications after cesarean delivery
Constantly rising incidence of cesarean deliveries is progressively transforming the direction of modern
obstetrics. It particularly concerns medical approach to the patients after more than one cesarean section.
Placental complications in subsequent pregnancies formerly constituted a rareness. At present, those
pathologies put a new set of difficult challenges in front of obstetricians all over the world. Regardless of
widely used subarachnoid anesthesia, modern surgical techniques, antibiotic and antithrombotic prophylaxis that lower the risk, complications after cesarean section still affect significant proportion of women.
Our action point should be extending the awareness of both doctors and patients that not only the risk of
short and long-term complications, but also maternal mortality are higher among the patients after cesarean
delivery. The paper presents infectious, hemorrhagic and thrombotic complications after cesarean section
and describes its prospective negative effects on women’s obstetrical future, particularly placental pathologies. Furthermore, the article introduces possible negative effects of cesarean delivery on the newborn.
We excluded anesthetic complications, which we concern a subject of potential separate publication.
Key words: cesarean section, cesarean complications, mortality and morbidity, thrombembolism, hemorrhage, placental pathologies