„Orlik” Poznao w Szkole Podstawowej nr 64
Transkrypt
„Orlik” Poznao w Szkole Podstawowej nr 64
Deklaracja rodziców na uczestnictwo dziecka w treningach organizowanych przez UKS „Orlik” Poznao w Szkole Podstawowej nr 64 na os. Orła Białego 120 w Poznaniu. A. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w treningach organizowanych przez UKS „Orlik” Poznao w Szkole Podstawowej nr 64 na os. Orła Białego 120 w Poznaniu w roku szkolnym 2014/2015. Informuję również, że dziecko nie posiada żadnych przeciwwskazao zdrowotnych do uprawiania dyscypliny piłka nożna. ______________________________ ______________________ Imię i nazwisko prawnych opiekunów czytelne podpisy B. Oświadczenie rodzica: Oświadczam, że znany jest mi Regulamin Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik” Poznao. Deklaruję chęd uczestnictwa syna / córki w zajęciach sportowych Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik” Poznao organizowanych w SP 64. Zobowiązuję się do opłacania miesięcznej składki członkowskiej w wysokości 80zł miesięcznie zgodnie z uchwałą Zarządu Klubu i na zasadach ujętych w regulaminie Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik Poznao”. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku na potrzeby realizacji celów statutowych Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik” Poznao zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z póz. zm.). Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęd i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęd i turniejów, które organizuje bądź bierze w nich udział Uczniowski Klub Sportowy „Orlik” Poznao. C. Dane osobowe uczestnika a. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………. b. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………….. c. Telefony: …………………………………………………………………………………………………….. Rodziców PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data złożenia deklaracji __-__-____ Podpisy obojga rodziców/prawnych opiekuna