Pdf version

ARTYKUL REDAKCYJNY
Europejskie wskazówki do rozpoznawania
i leczenia osteoporozy u kobiet po menopauzie
– jakie jest przesłanie dla praktyki klinicznej?
John A. Kanis1, Jean-Yves Reginster2
1 WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, Sheffield, Wielka Brytania
2 Department of Public Health, Epidemiology and Health Economics, CHU Sart Tilman University of Liège, Bone and Cartilage Metabolism Research Unit CHU
Centre‑Ville, Policliniques L. BRULL, Liège, Belgia
Dziesięć lat temu European Foundation for Oste‑
oporosis and Bone Disease (późniejsza Interna‑
tional Osteoporosis Foundation – IOF) opubli‑
kowała wytyczne rozpoznawania i leczenia oste‑
oporozy.1 Do istotnych postępów poczynionych
od tego czasu można zaliczyć rozwój wielu no‑
wych technik pomiaru gęstości mineralnej ko‑
ści, lepsze metody oceny ryzyka złamań i nowe
leki, które istotnie zmniejszają ryzyko złamań
w krytycznych miejscach szkieletu. Biorąc to pod
uwagę, European Society for Clinical and Econo‑
mic Evaluation of Osteoporosis and Osteoarth‑
ritis (ESCEO), wspólnie z IOF, dokonały aktuali‑
zacji tych wytycznych;2 praktyczne wnioski z tej
aktualizacji podsumowano niżej.
Adres do korespondencji:
Professor John A. Kanis, WHO
Collaborating Centre for Metabolic
Bone Diseases, University of Sheffield
Medical School, Sheffield,
United Kingdom, e­‑mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 23.04.2008.
Przyjęto do druku: 04.08.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności inter­
esów. Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (10): 538‑540
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Rozpoznanie osteoporozy W wytycznych przy‑
jęto zalecenia IOF i Światowej Organizacji Zdro‑
wia (World Health Organization – WHO) doty‑
czące rozpoznawania osteoporozy. Opiera się
ono na ilościowej ocenie gęstości mineralnej ko‑
ści (bone mineral density – BMD), zwykle meto‑
dą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenow‑
skiej (dual energy X-ray absorptiometry – DXA).
Pomiar BMD w szyjce kości udowej jest bada‑
niem referencyjnym. Jako kryterium rozpoznania
osteoporozy przyjmuje się wartość BMD mniej‑
szą o co najmniej 2,5 odchylenia standardowe‑
go (standard deviation – SD) od średniej dla mło‑
dych dorosłych kobiet (wskaźnik T nie większy
niż –2,5 SD). Osteoporoza ciężka (osteoporoza
zaawansowana) oznacza osteoporozę z co naj‑
mniej 1 złamaniem związanym z łamliwością ko‑
ści (niskoenergetycznym).3
Progi diagnostyczne różnią się od progów
dla inter­wencji terapeutycznej z kilku przyczyn.
Przede wszystkim ryzyko złamania różni się zna‑
cząco w zależności od kraju i wieku, nawet przy tej
samej wartości wskaźnika T. Inne czynniki, które
determinują progi dla inter­wencji, to m.in. obec‑
ność klinicznych czynników ryzyka, duże warto‑
ści wskaźników obrotu kostnego oraz koszt i ko‑
rzyści z leczenia.
W wytycznych zaktualizowano również zasa‑
dy wykonywania badań diagnostycznych u osób
z osteoporozą, ale największy wpływ na postępo‑
wanie w osteoporozie może mieć uwzględnianie
klinicznych czynników ryzyka złamań.
Kliniczne czynniki ryzyka Obecnie nie ma po‑
wszechnie akceptowanej polityki populacyjnych
badań przesiewowych w Europie do wykrywania
osób z osteoporozą lub obciążonych dużym ryzy‑
kiem złamań. Osoby takie wykrywa się, przepro‑
wadzając diagnostykę w razie stwierdzenia prze‑
bytego złamania niskoenergetycznego lub obecno‑
ści znaczących czynników ryzyka. Czynniki ryzy‑
ka, które zaleca się uwzględniać w ocenie klinicz‑
nej, zestawiono w tabeli 1 .
Opracowano algorytmy (FRAX™) integrujące
znaczenie klinicznych czynników ryzyka złamań
z wartością BMD lub bez niej. Narzędzie FRAX
(www.shef.ac.uk/FRAX) oblicza 10­‑letnie prawdo­
podobieństwo złamania bliższego odcinka kości
udowej lub poważnego złamania osteoporotycz‑
nego (klinicznie jawnego złamania kręgu, złama‑
nia bliższego odcinka kości udowej, kości przed­
ramienia lub kości ramiennej).3,4 Można wyliczyć
prawdo­podobieństwa dla kilku krajów Europy, po‑
dzielonych ze względu na różny poziom ryzyka.
Obecnie nie istnieją modele FRAX dla Polski. Do‑
stępne dane sugerują, że Polska jest krajem o śred‑
nim ryzyku (tak jak np. Hiszpania). W wytycznych
ESCEO posłużono się prawdo­podobieństwem ry‑
zyka złamań w Wielkiej Brytanii, które jest nie‑
co większe.
ARTYKUL REDAKCYJNY Europejskie wskazówki do rozpoznawania i leczenia osteoporozy…
1
TABELA 1 Kliniczne czynniki ryzyka uwzględniane w ocenie prawdopodobieństwa
złamania
wiek
płeć
mała wartość wskaźnika masy ciała
wcześniejsze złamania związane z łamliwością kości, szczególnie złamania
bliższego odcinka kości udowej, kości nadgarstka i kręgów (w tym morfometryczne złamania kręgów)
złamanie bliższego odcinka kości udowej u rodziców
stosowanie glikokortykosteroidu doustnie przez ≥3 miesiące
aktualne palenie tytoniu
picie alkoholu w ilości ≥3 j. dziennie
przyczyny osteoporozy wtórnej
reumatoidalne zapalenie stawów
nieleczony hipogonadyzm u mężczyzn i kobiet
nieswoiste choroby zapalne jelit
przedłużone unieruchomienie
przeszczep narządu
cukrzyca typu 1
zaburzenia czynności tarczycy
przewlekła obturacyjna choroba płuc
Identyfikacja kobiet z osteoporozą lub zagrożonych
złamaniami W wytycznych ESCEO zaleca się,
RYCINA 1 Progi
decyzyjne dla pomiaru
BMD (strona lewa)
i zastosowania leczenia
(strona prawa)
2
10-letnie prawdopodobieństwo złamania (%)
aby ryzyko złamania oceniać u kobiet po me‑
nopauzie z czynnikami ryzyka wymienionymi
w tabeli 1 , o ile taka ocena będzie miała wpływ
na postępowanie.
U kobiet z przebytym złamaniem niskoener‑
getycznym należy rozważyć leczenie. Jeśli wystę‑
pują inne kliniczne czynniki ryzyka, to 10­‑let­nie
prawdo­podobieństwo poważnego złamania oste‑
oporotycznego (klinicznie jawnego złamania krę‑
gu, złamania bliższego odcinka kości udowej, ko‑
ści przed­ramienia lub kości ramiennej) należy
ustalić za pomocą FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX).
Kobiety, u których to prawdo­podobieństwo jest
poniżej dolnego progu wdrożenia diagnostyki
(rycina 1 ), można uspokoić. U kobiet z prawdo­
podobieństwem przekraczającym górny próg dia‑
gnostyki można rozważyć pomiar BMD i ponowną
ocenę prawdo­podobieństwa złamania. Następnie
u tych kobiet, u których prawdo­podobieństwo
przekracza próg inter­wencji, należy rozważyć za‑
stosowanie leczenia.
Próg inter­wencji dla każdego wieku jest ustalo‑
ny na poziomie ryzyka, jakie jest związane z prze‑
bytym złamaniem, dlatego rośnie on z wiekiem.
Mimo to odsetek kobiet w Wielkiej Brytanii po‑
tencjalnie kwalifikujących się do leczenia wzra‑
sta z wiekiem od 20 do 40%. Trzeba zauważyć,
że ustalenie progu inter­wencji zależy nie tylko
od ryzyka złamania, ale też od wielu lokalnych
uwarunkowań społeczno­‑ekonomicznych, do‑
stępności DXA i lokalnej praktyki. Dlatego wska‑
zówki ESCEO należy traktować jako przykład,
jak można by opracować w Polsce lokalne pro‑
gi inter­wencji.
Jeśli nie ma się stałego dostępu do Internetu,
można ze strony FRAX pobrać karty, które po‑
dają prawdo­podobieństwo złamania w zależno‑
ści od wieku, płci, liczby klinicznych czynników
ryzyka oraz wartości wskaźnika T dla BMD szyj‑
ki kości udowej. Jeśli BMD nie została zmierzona,
można użyć podobnych kart, w których zamiast
BMD uwzględnia się wskaźnik masy ciała.
Leczenie osteoporozy Postępowanie ogólne obej‑
muje zachowanie aktywności ruchowej, zapobie‑
ganie upadkom i korygowanie niedoborów żywie‑
niowych, szczególnie wapnia, witaminy D i biał‑
ka. Można zalecić dzienne spożycie co najmniej
1000 mg wapnia, 800 IU witaminy D i 1 g/kg mc.
białka.
Główne leki dostępne w Europie to raloksy­
fen, bisfosfoniany, pochodne para­thormonu i ra‑
nelinian strontu. Do niedawno szeroko stosowa‑
no też hormonalną terapię zastępczą. Wykaza‑
no, że wszystkie te inter­wencje zmniejszają ry‑
zyko złamań kręgów, jeśli są stosowane łącznie
z suplementacją wapnia i witaminy D. Niektóre
zmniejszają też ryzyko złamań poza­kręgowych,
w niektórych przypadkach bliższego odcinka ko‑
ści udowej (tabela 2 ).
Inne inter­wencje farmako­logiczne to kalcyto‑
nina, hormonalna terapia zastępcza, klodronian,
etydronian i pochodne witaminy D.
ocena bez BMD
25
ocena z BMD
40
20
30
rozważ pomiar BMD
rozważ leczenie
15
20
10
uspokój pacjentkę
10
5
0
40
50
60
70
wiek(lata)
80
90
0
40
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
bez leczenia
50
70
60
wiek (lata)
80
90
TABELA 2 Wpływ głównych interwencji farmakologicznych na ryzyko złamań
a
Interwencja
Złamania kręgów
Złamania innych kości
alendronian
+
+ (w tym BOKU)
ryzedronian
+
+ (w tym BOKU)
ibandronian
+
+a
kwas zoledronowy
+
+ (w tym BOKU)
HTZ
+
+
raloksyfen
+
brak danych
teryparatyd i PTH
+
+
ranelinian strontu
+
+ (w tym BOKU)
tylko w podgrupach chorych (analiza post hoc)
+ ­ lek skuteczny, BOKU – bliższy odcinek kości udowej, HTZ – hormonalna terapia
zastępcza, PTH – parathormon
W monitorowaniu leczenia powszechnie się wy‑
korzystuje powtarzane pomiary BMD i oznacza‑
nie markerów tworzenia lub resorpcji kości.
Wnioski Celem wytycznych ESCEO nie jest ści‑
słe regulowanie praktyki medycznej w jakimkol‑
wiek kraju. Zależy ona w dużym stopniu od czyn‑
ników lokalnych. Wytyczne te powinny raczej sta‑
nowić dokument roboczy, który krajowe agencje
mogą wykorzystać w celu adaptacji do szczegól‑
nych potrzeb danego kraju. Aktualne wytycz‑
ne ukazują się zaraz po udostępnieniu narzę‑
dzia FRAX™ i lekarze będą musieli się zaznajo‑
mić z jego stosowaniem.
Piśmiennictwo
1 Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al.; on behalf of the European Foun­
dation for Osteoporosis and Bone Disease. Guidelines for diagnosis and
management of osteoporosis. Osteoporos Int. 1997; 7: 390-406.
2 Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al.; on behalf of the European Society
for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ES­
CEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporo­
sis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: 399-428.
3 Kanis JA; on behalf of the World Health Organization Scientific Group.
(2008) Assessment of osteoporosis at the primary health­‑care level. Tech­
nical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, 2008.
4 Kanis JA, Johnell O, Oden A. FRAX™ and the assessment of frac­
ture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;
19: 385-397.
ARTYKUL REDAKCYJNY Europejskie wskazówki do rozpoznawania i leczenia osteoporozy…
3