it w kształceniu zawodowym - Związek Stowarzyszeń Forum

Projekt: „IT w kształceniu zawodowym” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU
„IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM”
Realizowanego przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych
Biuro Projektu: Al. Racławickie 22, 20-037 Lublin
Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X
INFORMACJE PODSTAWOWE
Imiona i Nazwisko
□ Kobieta
Płeć
□ Mężczyzna
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
e-mail
PESEL
___________
Miejsce
zamieszkania1
Miejscowość: ………..……………………………..……………………………………………………
Województwo: ………………………………… Powiat: …………..……………………………….
Kod pocztowy: ………………………………… Poczta: …………………………………………..
Ulica: …………..………………………..…… Nr domu: ……..….… Nr lokalu: …..….…...…
Informacje
odnośnie miejsca
wykonywania pracy
Nazwa szkoły / placówki: ……….………………………………………………………..…………..
…...............................................................................................................................
Adres szkoły / placówki : ……………………………………………………………….…..…………
Telefon szkoły / placówki: ……………………………………………………………………………
 nauczyciel przedmiotów zawodowych – Przedmiot: ………….........…...........
Rodzaj
wykonywanej pracy/
Stanowisko w szkole
…..............................................................................................................................
 instruktor praktycznej nauki zawodu - Przedmiot: ………….........…...........
…………………………………………………………………………………………………………………
1
W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której
osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
„IT w kształceniu zawodowym”
Biuro Projektu: Al Racławickie 22, 20- 037 Lublin
tel.: 533 510 683,
[email protected]
www.flop.lublin.pl
Projekt: „IT w kształceniu zawodowym” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wykształcenie
IT – szkolenia z grafiki komputerowej
 szkolenia z CorelDRAWX6
Chciał(a)bym wziąć
udział w cyklu
szkoleniowym
(proszę zaznaczyć tylko jeden
kwadrat)
 szkolenia z Adobe Photoshop CS6
IT – szkolenia z projektowania komputerowego
 szkolenia z CAD 3D
 szkolenia z obsługi programu Solid Edge 
Niniejszym oświadczam, że:
1. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu „IT w
kształceniu zawodowym” i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim.
Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu oraz deklaruję swój systematyczny udział w
zajęciach szkoleniowo-warsztatowych przewidzianych w projekcie.
2. Jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie, tj.: jestem zatrudniona/-y z obszaru województwa
lubelskiego w charakterze nauczyciela uczącego przedmiotów zawodowych lub instruktora praktycznej nauki
zawodu.
3. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na
celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie.
4. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego
Funduszu
Społecznego
Priorytet
IX
Rozwój
wykształcenia
i
kompetencji
w regionach, Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty, w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
5. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania.
6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które
będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach.
7. Mam świadomość, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału
w projekcie.
8. Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do Związku Stowarzyszeń Forum
Lubelskich Organizacji Pozarządowych stają się własnością Związku i nie mam prawa żądać ich zwrotu.
9. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszej
Karcie Zgłoszeniowej i jej załącznikach są zgodne z prawdą.
……………………………………….
miejscowość, data
„IT w kształceniu zawodowym”
Biuro Projektu: Al Racławickie 22, 20- 037 Lublin
tel.: 533 510 683,
[email protected]
www.flop.lublin.pl
……………………………………….
czytelny podpis
Projekt: „IT w kształceniu zawodowym” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU
„IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM”
Realizowanego przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych
Biuro Projektu: Al. Racławickie 22, 20-037 Lublin
W związku z przystąpieniem do Projektu „IT w kształceniu zawodowym” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.
Administratorem zgromadzonych na potrzeby projektu danych osobowych jest Instytucja
Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa];
2.
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia
i obsługi Projektu „IT w kształceniu zawodowym”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4.
Podanie moich danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5.
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………
miejscowość, data
„IT w kształceniu zawodowym”
Biuro Projektu: Al Racławickie 22, 20- 037 Lublin
tel.: 533 510 683,
[email protected]
www.flop.lublin.pl
…………………..………….……
czytelny podpis
Projekt: „IT w kształceniu zawodowym” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ (str.1)
ZAŚWIADCZENIE OD PRACODAWCY
IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM”
Realizowanego przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych
Biuro Projektu: Al. Racławickie 22, 20-037 Lublin
Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X
Zaświadczenie wydawane jest na prośbę Pracownika w związku z rekrutacją Uczestników do projektu
„IT w kształceniu zawodowym” realizowanego przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych
……………………….………………………
(pieczęć szkoły / placówki )
………..…..…………………………………
(miejscowość, data)
Zaświadcza się, że Pan/Pani……..…………….……...………………..…………………………….…………..…...,
zamieszkały/a w…………………………………………………………………………………………...….………...…..,
legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) …….…..………..……..……..…..….,
jest zatrudniony/a w (nazwa i adres szkoły / placówki).………..…………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………….……......
jako: 
 nauczyciel kształcenia zawodowego
 instruktor praktycznej nauki zawodu
Zatrudnienie ma charakter bezterminowy/terminowy2 od ……………………do…..…………………….…..,
Organem prowadzącym szkołę / placówkę jest ……………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………,
2
Podkreślić właściwe
„IT w kształceniu zawodowym”
Biuro Projektu: Al Racławickie 22, 20- 037 Lublin
tel.: 533 510 683,
[email protected]
www.flop.lublin.pl
Projekt: „IT w kształceniu zawodowym” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ (str.2)
Zaświadcza się, iż Pan/Pani ………………………………………….…………………………………………………..
został/a skierowany/a do udziału w projekcie „IT w kształceniu zawodowym” realizowanym
przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych. Jednocześnie
Pracodawca oświadcza, iż czas spędzony przez pracownika na szkoleniu wlicza się do jego czasu
pracy i w związku z tym pracownikowi przysługuje wynagrodzenie zgodnie z ustaleniami Karty
Nauczyciela (art. 42 ust. 2 pkt. 3 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela).
Wynagrodzenie to zostanie uznane jako wkład własny uczestników projektu3. Jednocześnie
Pracodawca zobowiązuje się do przekazywania Pracownikowi po każdym zakończonym miesiącu
udziału w projekcie (maksymalnie do 25-go dnia kolejnego miesiąca) zaświadczenia o wysokości
otrzymanego wynagrodzenia na wzorze opracowanym przez Związek Stowarzyszeń Forum
Lubelskich Organizacji Pozarządowych.
……………………………………………………….……….………………….…………………….
(podpis i pieczęć imienna Dyrektora szkoły / placówki
lub innej osoby upoważnionej)
3
Udział w projekcie jest całkowicie bezpłatny, co oznacza, że ani uczestnik, ani szkoła nie ponoszą z tytułu udziału w projekcie żadnych kosztów.
Wkład własny, o którym mowa, wnoszony będzie w formie wynagrodzeń nauczycieli uczestniczących w projekcie. Wnoszenie wkładu własnego nie
wiąże się jednak z obowiązkiem ponoszenia jakichkolwiek świadczeń pieniężnych na rzecz projektu. Jest to jedynie przekazanie informacji na temat
kwoty wynagrodzenia uczestnika projektu za okres, w którym korzysta on ze szkolenia w ramach projektu
„IT w kształceniu zawodowym”
Biuro Projektu: Al Racławickie 22, 20- 037 Lublin
tel.: 533 510 683,
[email protected]
www.flop.lublin.pl