Orzeczenie Lekarskie Kierowcy Pojazdu

.....................................................................................
.....................................................................................
Katowice, ......................................
( oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie)
Katowice, ......................................
( oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie)
( miejscowość́ , data)
( miejscowość́ , data)
ORZECZENIE LEKARSKIE NR ........................./(rok) ...............
ORZECZENIE LEKARSKIE NR ........................./(rok) ...............
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5
stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2015 r. poz. 155, z późn. zm.)
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5
stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2015 r. poz. 155, z późn. zm.)
Pani/Pana ..................................................................................................................................................
Pani/Pana ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(imię i nazwisko)
na PESEL, a przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego
na PESEL, a przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego
tożsamość .................................................................................................................................................
tożsamość .................................................................................................................................................
zamieszkałego (-łej) ..................................................................................................................................
zamieszkałego (-łej) ..................................................................................................................................
(miejscowość́ , ulica, nr domu, nr lokalu)
(miejscowość́ , ulica, nr domu, nr lokalu)
Stwierdzam:
Stwierdzam:
I.
Brak/istnienie**) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi lub
przewożącymi wartości pieniężne , określonymi w prawie jazdy kategorii **):
1)
2)
3)
II.
2)
Brak/istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi lub
przewożącymi wartości pieniężne , określonymi w prawie jazdy kategorii **):
1)
2)
3)
[ ] A1,A2,A,
[ ] B1,B,B+E,
[ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E;
II.
Ograniczenie w zakresie:
1)
I.
**)
pojazdów, którymi może kierować́ osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub
przystosowania***);
specjalnych wymagań́ wobec osoby kierującej pojazdem***).
[ ] A1,A2,A,
[ ] B1,B,B+E,
[ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E;
Ograniczenie w zakresie:
1)
2)
pojazdów, którymi może kierować́ osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub
przystosowania***);
specjalnych wymagań́ wobec osoby kierującej pojazdem***).
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Termin następnego badania ..................................................
Termin następnego badania ..................................................
..................................................
(pieczęć i podpis lekarza uprawnionego)
..................................................
(pieczęć i podpis lekarza uprawnionego)
Pouczenie
1.
Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają̨ się̨ z treścią̨ orzeczenia le- karskiego, mogą̨ – w terminie 14 dni od dnia otrzymania
orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić́ z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania le- karskiego
odpowiednio****):
1)
w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza – do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce
zamieszkania osoby badanej;
2)
w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do:
a)
Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b)
Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c)
Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d)
Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e)
Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
f)
Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2.
Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Pouczenie
1.
Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają̨ się̨ z treścią̨ orzeczenia le- karskiego, mogą̨ – w terminie 14 dni od dnia otrzymania
orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić́ z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania le- karskiego
odpowiednio****):
1)
w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza – do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce
zamieszkania osoby badanej;
2)
w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do:
a)
Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b)
Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c)
Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d)
Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e)
Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
f)
Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2.
Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Objaśnienia:
*)
Niepotrzebne skreślić
**)
Zaznaczyć́ właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy
skreślać́ . Nie skreśla się̨ żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.
***)
Wpisać́ właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy
oddzielić́ znakiem „/”.**)
****)
Skreślić́ w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
Objaśnienia:
*)
Niepotrzebne skreślić
**)
Zaznaczyć́ właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy
skreślać́ . Nie skreśla się̨ żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.
***)
Wpisać́ właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy
oddzielić́ znakiem „/”.**)
****)
Skreślić́ w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.