Orzeczenie lekarskie kierowcy zawodowego

Załącznik nr 2
Załącznik nr 2
......................................................................
......................................................................
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
Rodzaj badania lekarskiego: wstępne / okresowe / kontrolne
Rodzaj badania lekarskiego: wstępne / okresowe / kontrolne
Badanie kierowcy zawodowego (art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm..))
Badanie kierowcy zawodowego (art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm..))
ORZECZENIE LEKARSKIE NR ………………….……./(ROK)………..
ORZECZENIE LEKARSKIE NR ………………….……./(ROK)………..
wydane na podstawie skierowania na badanie lekarskie z dnia ………………….
wydane na podstawie skierowania na badanie lekarskie z dnia ………………….
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń́ występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2
i art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666), orzeka się̨, że:
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń́ występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2 i
art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666), orzeka się̨, że:
P a n (i) .......................................................................................................................................................................................
P a n (i) .......................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(imię i nazwisko)
nr PESEL **) .................................................................................................................................................................................
nr PESEL **) .................................................................................................................................................................................
zamieszkały(a) w .........................................................................................................................................................................
zamieszkały(a) w .........................................................................................................................................................................
(miejscowość́ , ulica, nr domu, nr lokalu)
-
zatrudniony(-na)/przyjmowany(-na)*) do pracy w : j.w. (Badanie wykonane dla potrzeb własnych )
(miejscowość́ , ulica, nr domu, nr lokalu)
-
zatrudniony(-na)/przyjmowany(-na)*) do pracy w : j.w. (Badanie wykonane dla potrzeb własnych )
(nazwa i adres pracodawcy)
*)
(nazwa i adres pracodawcy)
*)
na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska .
na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska .
Kierowcy transportu drogowego
Kierowcy transportu drogowego
(w zakresie wymagań określonych w art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym)
(Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm..)
(w zakresie wymagań określonych w art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym)
(Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm..)
•
wobec braku przeciwwskazań́ zdrowotnych jest zdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym
stanowisku (symbol 21)*)
•
wobec braku przeciwwskazań́ zdrowotnych jest zdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym
stanowisku (symbol 21)*)
•
wobec istnienia przeciwwskazań́ zdrowotnych jest niezdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na
określonym stanowisku (symbol 22)*)
•
wobec istnienia przeciwwskazań́ zdrowotnych jest niezdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym
stanowisku (symbol 22)*)
•
wobec istnienia przeciwwskazań́ zdrowotnych utracił(a) zdolność́ do wykonywania dotychczasowej pracy z
dniem................................................................. (symbol 23) *).
•
wobec istnienia przeciwwskazań́ zdrowotnych utracił(a) zdolność́ do wykonywania dotychczasowej pracy z
dniem................................................................. (symbol 23) *).
Data następnego badania okresowego ........................................................
Data następnego badania okresowego ........................................................
Katowice, ...................................
Katowice, ...................................
(miejscowość́ , data)
POUCZENIE
***)
.......................................................................
(pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie lekarskie|)
:
1. Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść́ odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem
lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są̨:
1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę̨ jednostki organizacyjnej, w której jest
zatrudniony pracownik;
2) instytuty badawcze dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku
orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;
3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;
4) podmiotyleczniczeutworzoneiwyznaczoneprzezMinistraObronyNarodowej.
2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
3. Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.
(miejscowość́ , data)
POUCZENIE
***)
.......................................................................
(pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie lekarskie|)
:
4. Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść́ odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem
lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są̨:
1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę̨ jednostki organizacyjnej, w której jest
zatrudniony pracownik;
2) instytuty badawcze dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia
lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;
3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;
4) podmiotyleczniczeutworzoneiwyznaczoneprzezMinistraObronyNarodowej.
5. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
6. Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.
Symbole rodzaju orzeczenia:
21 - wobec braku przeciwwskazań́ zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
22 - wobec przeciwwskazań́ zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
23 - wobec przeciwwskazań́ zdrowotnych utracił zdolność́ do wykonywania dotychczasowej pracy
Symbole rodzaju orzeczenia:
21 - wobec braku przeciwwskazań́ zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
22 - wobec przeciwwskazań́ zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
23 - wobec przeciwwskazań́ zdrowotnych utracił zdolność́ do wykonywania dotychczasowej pracy
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić́ .
**) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość́ .
***) Skreślić́ w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić́ .
**) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość́ .
***) Skreślić́ w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.