Program Aktywny Amator Plus

UBEZPIECZENIE SPORTOWE
WNIOSEK DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW PLUS
Program Aktywny Amator Plus
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzone uchwałą nr 30/2012 Zarządu InterRisk
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 11.04.2012r oraz aneks nr 1 zatwierdzony uchwałą nr
06/25/03/2014 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i Nazwisko
ŚLĄSKO-MAŁOPOLSKIE STOWARZYSZENIE UBEZPIECZONYCH
Adres:
43-200 PSZCZYNA, UL. RYMARSKA 2
REGON:
240188408
NIP:
638-167-43-35
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i Nazwisko
Adres:
Adres do korespondencji:
Data urodzenia:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
DANE PRAWNEGO OPIEKUNA UBEZPIECZONEGO (dotyczy osób niepełnoletnich) / DANE
UPRAWNIONEGO (wskazuję Uprawnionego do otrzymania świadczenia w przypadku ubezpieczenie następstw
nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego)
Imię i Nazwisko
Adres:
Adres do korespondencji:
Data urodzenia:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
DATA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO (POCZĄTEK OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ)
od:
01
dzień
miesiąc
rok
Strona 1 z 3
WNIOSKOWANY ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ:
ZAKRES UBEZPIECZENIA – PEŁNY 24 H
ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE (OPCJA PODSTAWOWA)
SUMY UBEZPIECZENIA
WARIANT I
20.000 zł
1. w przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
WARIANT II
30.000 zł
WARIANT III
50.000 zł
100% sumy ubezpieczenia
2. w przypadku 100% uszczerbku na zdrowiu
100% sumy ubezpieczenia
3. w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100%
4. Koszty nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi
i środków pomocniczych powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku
system świadczeń proporcjonalnych
- za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu – 1% sumy
ubezpieczenia
do 30% sumy ubezpieczenia
( max. do 10 000,00 zł )
5. Koszty przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych powstałych
w następstwie nieszczęśliwego wypadku
ROZSZERZENIE ZAKRESU O RYZYKA DODATKOWE
(OPCJE DODATKOWE)
do 30% sumy ubezpieczenia
( max. do 10 000,00 zł )
SUMY UBEZPIECZENIA
WARIANT I
20.000 zł
WARIANT II
30.000 zł
WARIANT III
50.000 zł
opcja DODATKOWA D3 – koszty leczenia
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
8 000,00 zł
10 000,00 zł
15 000,00 zł
opcja DODATKOWA D4 – koszty leczenia stomatologicznego
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
3 000,00 zł
4 000,00 zł
4 000,00 zł
opcja DODATKOWA D5 – koszty rehabilitacji
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
3 000,00 zł
5 000,00 zł
8 000,00 zł
opcja DODATKOWA D8 – oparzenia (zgodnie z tabelą nr 2 OWU NNW PLUS)
3 000,00 zł
5 000,00 zł
6 000,00 zł
opcja DODATKOWA D9 – odmrożenia (zgodnie z tabelą nr 3 OWU NNW PLUS)
3 000,00 zł
5 000,00 zł
6 000,00 zł
3 000,00 zł
5 000,00 zł
8 000,00 zł
5 000,00 zł
5 000,00 zł
5 000,00 zł
rozszerzenie o następstwa zawału serca lub udaru mózgu
TAK
TAK
TAK
rozszerzenie o następstwa NW doznane w związku z wyczynowym uprawianiem
sportu
TAK
TAK
TAK
20,00 zł
30,00 zł
50,00 zł
opcja DODATKOWA D10 – operacje
(świadczenie w zależności od rodzaju operacji, zgodnie z tabelą nr 4 OWU NNW
PLUS )
opcja DODATKOWA D13 – assistance medyczny
I – pomoc medyczna
II – pomoc rehabilitacyjna
III – pomoc domowa
IV – opieka nad dziećmi
V – opieka nad zwierzętami
VI – medyczne usługi informacyjne
Składka opłacana w miesięcznych ratach po:
( Składka płatna do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc kolejny, z zastrzeżeniem,
że pierwsza rata jest płatna do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego początek
ochrony)
Wybieram wariant:
(zaznaczyć „X”)
OŚWIADCZENIA i UPOWAŻNIENIA:
1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność
leczniczą, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o
okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w
tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z
wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym:
1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
ul. Noakowskiego 22,
2) dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - April Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie,
ul.Sienna 73, który będzie udzielał świadczeń assistance medycznego,
3) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z
aktualnym stanem.
Strona 2 z 3
4.
5.
Oświadczam, że treść Programu „Aktywny Amator Plus” i Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzonych uchwałą nr 30/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 11.04.2012 oraz
uchwałą 06/25/03/2014 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r oraz treść Tabeli Norm
Uszczerbku na Zdrowiu została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z treścią
Programu „Aktywny Amator Plus” oraz treścią OWU i Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu składam niniejszy wniosek.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż opóźnienie w opłaceniu składki za 1 miesiąc spowoduje utratę
ochrony ubezpieczeniowej oraz może spowodować ustanie członkostwa w Śląsko-Małopolskim Stowarzyszeniu
Ubezpieczonych
Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia
22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.).
Data
6.
Podpis Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez InterRisk S.A. Vienna
Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn.
zm.
Data
Podpis Ubezpieczonego
Strona 3 z 3