KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr

Pieczęć przedszkola
(do którego uczęszcza dziecko)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA Nr.......
pełniącego dyżur w okresie wakacji
Proszę o przyjęcie ..................................................ur. dn. ......................PESEL.........................
(imię i nazwisko dziecka)
do Przedszkola Nr ...... na ........ godzin dziennie i .......... posiłki od dnia .............. do .............
I.
Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania dziecka ........................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów):
Matka:............................................................, nr dowodu osobistego: ........................................
Ojciec:…........................................................, nr dowodu osobistego: ........................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów).................................................................................
......................................................................................................................................................
Matka (opiekunka) dziecka pracuje w godzinach............................... tel. ..................................
Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w godzinach ............................... tel. .....................................
Inne telefony kontaktowe do dyspozycji przedszkola .................................................................
.......................................................................................................................................................
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie, np.:
stale choroby, wady rozwojowe dziecka, alergie pokarmowe itp. ..............................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II.
Do odbioru dziecka z przedszkola upoważniamy:
(podać imię i nazwisko, nr dowodu osobistego i adres osoby upoważnionej)
1. ...……………….......................................................................................................................
2. ...……………….......................................................................................................................
3. ...……………….......................................................................................................................
UWAGA: Powyższe dane są potrzebne w celu uzyskania natychmiastowego kontaktu z rodzicami w sytuacjach
tego wymagających (np. choroba dziecka) i będą udostępniane tylko nauczycielom przedszkola.
III.
Oświadczenia rodziców (opiekunów) dziecka
1. Wyrażamy dobrowolnie zgodę na zebranie w/w danych osobowych.
2. Oświadczamy, że przedłożone przez nas informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
3. Zobowiązujemy się do przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola oraz terminowego
uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w przedszkolu (Statut do wglądu
u dyrektora Przedszkola).
Data .................................
.................................................................
podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
IV.
Wysokość opłaty stałej wnoszonej w macierzystym Przedszkolu Nr ................
…………………………………………………………………………………………………...
Data .................................
.................................................................
podpis dyrektora przedszkola