pobierz attachment

8
r8_:Layout 1
2011-02-07
00:10
Strona 83
Różnicowanie
S. Teper, E. Wylęgała
Różnicowanie w większości przypadków nie stanowi
kłopotu. Pewne wątpliwości mogą się pojawić w zaawansowanym CNV, gdy trudne bywa wykluczenie innych jego przyczyn niż AMD. Jeżeli zmiany są niesymetryczne, pomocne jest badanie drugiego oka.
Na wczesnym etapie AMD powinniśmy różnicować
z takimi schorzeniami, jak:
1. Dystrofia wzorzysta.
Jest to grupa kilku dystrofii, które cechują się odkładaniem lipofuscyny pod nabłonkiem barwnikowym
w okolicy dołka, co tworzy różne wzory (często pigmentacja na tle żółtawych unoszących RPE złogów),
czasem o charakterystycznym układzie. Typowe jest pozorne pogrubienie RPE w OCT. Złogi zwykle cechują
się tłumieniem naczyniówkowej fluorescencji w AF;
wokół nich widać halo wzmożonej fluorescencji.
2. Zespół rodzinnych druz dominujących.
Jest to w istocie grupa chorób, które manifestują się
obecnością druz przed 50. r.ż. Można je uznać za wczesną postać AMD.
3. Zwyrodnienie żółtkowate plamki dorosłych.
4. Rzekomo zapalna dystrofia plamki Sorsby’ego.
5. Dystrofia plamki typu Północna Karolina.
6. Pasma naczyniaste.
7. Toksyczne uszkodzenie siatkówki przez chlorochinę.
Wywiad i podstawowe badania – AF i OCT – są z reguły wystarczające, aby rozwiać wątpliwości.
Przyczyny zaniku nabłonka barwnikowego – różnicowanie zaniku geograficznego:
• stan po inwolucji błony neowaskularnej – gdy włóknienie jest umiarkowane, zejściem CNV może być
zanik bardzo przypominający geograficzny;
• zanik RPE w dystrofiach wzorzystych lub zwyrodnieniu żółtkowatym plamki dorosłych – uszkodzenie i zanik RPE mogą stać się dominujące w przebiegu schorzenia;
• stan po fotokoagulacji siatkówki – ślady impaktów
laserowych, zwłaszcza o większej średnicy, mogą
być mylące;
• przerwanie nabłonka barwnikowego siatkówki –
charakterystyczna ostro odgraniczona linia jest zwykle wystarczająca do rozpoznania;
• wszystkie dystrofie, które przebiegają z wytworzeniem obrazu „bawolego oka” lub zaniku RPE, np.:
– dystrofia Stargardta,
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem
– centralna otoczkowa dystrofia naczyniówki (ok.
40. r.ż., charakterystyczna hipofluorescencja w AF
związana z zanikiem naczyń naczyniówki),
– dystrofia plamki typu Północna Karolina,
– dystrofie czopkowe (w istocie w większości są to
dystrofie czopkowo-pręcikowe);
• toksyczne makulopatie, np. makulopatia chlorochinowa.
Wiele chorób jest tu podobnych do AMD na wczesnym
etapie. Dystrofie również mają swoje stadia początkowe i końcowe. Warto o tym pamiętać, gdyż w większości atlasów chorób siatkówki prezentowane są tylko zaawansowane i jednoznaczne przypadki. Gdy pojawiają
się wątpliwości, pomocne są: wywiad (w tym stwierdzenie lub wykluczenie istotnej w dystrofiach wrażliwości na światło), badanie widzenia barw, badania elektrofizjologiczne i angiografia fluoresceinowa.
Przyczyny CNV inne niż AMD:
• pasma naczyniaste – bywają słabo widoczne we
wziernikowaniu, prezentują charakterystyczne
zmiany w AF, mogą im towarzyszyć także pęknięcia naczyniówki, gdyż ściana gałki ocznej jest znacznie osłabiona;
• pęknięcie naczyniówki – konieczny jest wnikliwy
wywiad, krwotok może przesłaniać miejsce pęknięcia, utrudniając postawienie właściwej diagnozy;
• polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa (PCV)
– w naszym regionie może stanowić do 10% przyczyn CNV wiązanych z AMD, wymaga wykonania
angiografii indocyjaninowej;
• zespół domniemanej histoplazmozy ocznej – wiązany z terenami endemicznymi, na których występuje grzyb Histoplasma capsulatum, przede wszystkim
dorzeczami Missisipi i Missouri; choroba jest efektem bardziej reakcji immunologicznej niż samej infekcji;
• idiopatyczna CNV – po wykluczeniu innych przyczyn;
• pozapalna CNV – może być wynikiem szeregu chorób: wieloogniskowego zapalenia naczyniówki, zespołu licznych znikających białych plamek, choroidopatii punktowatej wewnętrznej, choroby Behçeta
itd.
r8_:Layout 1
2011-02-07
00:10
Strona 84
Rozdział 8 Różnicowanie
Rycina 82. Obraz dna oka oraz angiografii fluoresceinowej pacjentki z pasmami naczyniastymi
Bedeker Okulistyczny
r8_:Layout 1
2011-02-07
00:10
Strona 85
Różnicowanie Rozdział 8
Rycina 83. Obraz dna oka i angiografii fluoresceinowej pacjenta z idiopatyczną neowaskularyzacją podsiatkówkową. Mimo leczenia doszło do zwłóknienia podsiatkówkowego – postęp choroby można zaobserwować na zdjęciach barwnych
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem
r8_:Layout 1
2011-02-07
00:10
Strona 86
Rozdział 8 Różnicowanie
Rycina 84. Obraz dna oka i angiografii fluoresceinowej pacjenta z CNV wtórną do wysokiej krótkowzroczności
Rycina 85. Obraz dna oka pacjenta z dystrofią Stargardta
(fundus flavimaculatus)
Bedeker Okulistyczny
r8_:Layout 1
2011-02-07
00:10
Strona 87
Różnicowanie Rozdział 8
Rycina 86. Obrzęk plamki wtórny do retinitis pigmentosa w zespole Ushera. Widok plamki jest przymglony z powodu zaćmy tylnotorebkowej, która stanowi umiarkowaną przeszkodę dla spektralnej OCT
Rycina 87. Obraz dna oka w dystrofii wzorzystej
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem
r8_:Layout 1
2011-02-07
00:10
Strona 88
Rozdział 8 Różnicowanie
Piśmiennictwo
Gass J. Stereoscopic atlas of macular diseases. Mosby, 1997.
Huang D., Kaiser P.K., Lowder C. Retinal Imaging. Elsevier, 2006.
Ryan S.J., Hinton D.R., Schachat A.P., Wilkinson P. Retina. Elsevier, 2005.
Bedeker Okulistyczny