Ankieta dotycząca odnawialnych źródeł energii (OZE) dla budynku

Ankieta dotycząca odnawialnych źródeł energii (OZE)
dla budynku mieszkalnego na terenie Gminy Szubin
Dane podstawowe:
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………….…………………
2. Adres do korespondencji, jeśli jest inny, niż w pkt 3 ………………………………………………………………
3. Adres inwestycji: ……………………………………………………………………………………………………
4. Nr działki, na terenie której wykonana ma być inwestycja: ………………………………………………………
5. Liczba mieszkańców, użytkowników budynku mieszkalnego: ………………
6. Powierzchnia ogrzewana budynku: ……………………..m2
7. Powierzchnia użytkowa budynku: ………….m2
8. Czy Pan/Pani posiada aktualną dokumentację techniczną budynku?
TAK*
NIE*
9. Czy budynek jest ocieplony (ściany zewnętrzne i stropodach)?
TAK*
NIE*
10. Czy posiada Pan/Pani uregulowany tytuł prawny do nieruchomości zaznaczonej w pkt 3?
TAK*
NIE*
11. Czy w budynku prowadzona jest lub będzie zarejestrowana działalność gospodarcza:
 Tak, powierzchnia budynku pod działalność...… m2
 Nie
Rodzaj instalacji OZE jaką jesteście Państwo zainteresowani:
 I Kolektory słoneczne (jeżeli jesteś zainteresowany, przejdź do działu I),
 II Ogniwa fotowoltaiczne (jeżeli jesteś zainteresowany, przejdź do działu II),
 III Pompy ciepła c.w.u./c.o. (jeżeli jesteś zainteresowany, przejdź do działu III).
Ad. I Kolektory słoneczne:
1) Miejsce montażu kolektorów słonecznych:
 dach, kąt pochylenia dachu …… º
 grunt, odległość od budynku …… m
 elewacja
2) Pokrycie dachu:
 blacha
 blachodachówka
 dachówka
 inne ………………
 eternit
3) Odchylenie kolektorów od kierunku południowego na wschód* / zachód*
4) Obecny system ogrzewania c.w.u./c.o.:
 kocioł stałopalny, moc kW …………….., wiek ………………, stan …………………,
 kocioł gazowy, moc kW ……………….., wiek ……………..., stan …………………,
 kocioł olejowy, moc kW ……………….., wiek ……………...., stan …………………,
5) Pojemność istniejącego zbiornika ciepłej wody użytkowej: …………… l
6) Odległość montażu zasobnika solarnego: ………m (od zasobnika do kolektorów słonecznych).
Ad. II Ogniwa fotowoltaiczne:
1) Obecnie przydzielona moc przyłączeniowa energii elektrycznej: ……kW, operator: ………………..,
(dane z umowy dostawcy energii)
2) Roczne zużycie energii: …………… kWh
3) Miejsce montażu ogniw fotowoltaicznych:
 dach, powierzchnia dachu od strony południowej bez zacienienia, do wykorzystania:………m2
 grunt, powierzchnia gruntu do wykorzystania: ……………. m2
Ad. III Pompa ciepła:
1) Rodzaj pompy ciepła:
 tylko ciepła woda użytkowa c.w.u.
 c.w.u. + centralne ogrzewanie c.o.
2) Miejsce montażu pompy ciepła:
 kotłownia
 garaż
 pomieszczenie gospodarcze
 inne, ……………………
3) W jakiego rodzaju zabezpieczenia wyposażona jest istniejąca instalacja elektryczna w budynku?
 bezpieczniki topikowe (wkręcane)
 bezpieczniki automatyczne
4) Czy istniejąca instalacja c.o. jest wyposażona w pompę cyrkulacyjną?
 tak
………….. szt.
 nie
…………………………………….…
czytelny podpis osoby wypełniającej ankietę
*właściwą odpowiedź podkreśl
Jeśli nie znacie Państwo odpowiedzi na którekolwiek z ww. pytań, prosimy o zostawienie pustego pola (pomożemy wypełnić w
późniejszym terminie).
Oświadczenie
w sprawie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
Ja niżej podpisany/a .................................................................................................................................., zamieszkały/a
.............................................................................................................................................................................................
oświadczam, działając w imieniu własnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 2135), że wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych, a w przypadku zaistnienia takiej konieczności wykorzystania ich do celu związanego
z realizacją przedsięwzięcia przez inny podmiot działający w imieniu Burmistrza Szubina w zakresie oznaczonym
w złożonej ankiecie i załączonych dokumentach. Jednocześnie potwierdzam, że pouczono mnie o możliwości wglądu
w rejestr danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu skontrolowania i ewentualnego poprawienia błędnych
danych.
Szubin, dnia ...............................
..................................................
(podpis osoby wypełniającej ankietę)
OBJAŚNIENIE DO ANKIETY
W dniu 29 września 2015 r. Rada Miejska w Szubinie podjęła uchwałę nr XIII/113/15 w sprawie przyjęcia
i realizacji Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Szubin, którego wdrożenie daje możliwość ubiegania się
o środki zewnętrzne na realizację zadań mających na celu poprawę jakości powietrza i komfortu życia mieszkańców
poprzez redukcję zanieczyszczeń powietrza, w tym CO2.
W tym celu koniecznym jest dokonanie rozeznania w zakresie skali zainteresowania mieszkańców
gminy Szubin zastosowaniem poszczególnych odnawialnych źródeł energii.
Wobec powyższego, prosimy Państwa o wypełnienie Ankiety dotyczącej odnawialnych źródeł energii (OZE)
dla budynku mieszkalnego na terenie Gminy Szubin i dostarczenie jej do siedziby Urzędu Miejskiego w Szubinie
w terminie do końca marca 2016 r., za pośrednictwem poczty lub osobiście. Urny, do których zbierane będą
ankiety są usytuowane w Biurze Obsługi Klienta (biuro nr 12) oraz w Wydziale Ochrony Środowiska i Rolnictwa
(biuro nr 4).
Niniejsza ankieta nie ma charakteru wiążącego, nie ma również na celu sprawdzenia Państwa wiedzy
w omawianym zakresie, a jedynie uzyskanie danych dotyczących najbardziej pożądanych przez Państwa
odnawialnych źródeł energii.
Zachęcamy do samodzielnego poszukiwania odpowiedzi na nurtujące Państwa w tej dziedzinie
zagadnienia.