Załącznik

Załącznik nr 1 do deklaracji zgłoszeniowej do udziału w projekcie
ZAKUP I MONTAŻ INSTACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
Proszę o rzetelne wypełnienie danych. Wszelkie informacje podawane są pod rygorem
odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy.
I. Dane budynku
Dokładna lokalizacja planowanej instalacji
(miejscowość, numer domu)
Numer działki i obręb ewidencyjny
Rodzaj budynku
Budynek
UWAGA!
W przypadku budynku w budowie, instalacja
możliwa tylko i wyłącznie pod warunkiem
zadeklarowania, iż wszystkie roboty zostaną
zakończone i zgłoszone do Nadzoru
Budowlanego, a budynek zostanie dopuszczony
do użytkowania przed planowanym montażem
instalacji.
Dostęp do Internetu w miejscu instalacji
(prędkość łącza, jeśli znana)
Posiadany tytuł prawny do dysponowania
nieruchomością – miejscem planowanej instalacji
Udokumentowane prawo do dysponowania
nieruchomością obejmuje okres
Czy w opisywanym budynku prowadzona jest
działalność gospodarcza?
Czy w opisywanym budynku prowadzona jest
agroturystyka?
Czy pod wskazanym adresem istnieje już instalacja
z odnawialnych źródeł energii?




mieszkalny
gospodarczy
mieszany
istniejący
 w budowie. Zakładany termin odbioru budynku
do użytkowania ……………… (miesiąc, rok)









łącze bezprzewodowe, prędkość łącza ……
łącze przewodowe, prędkość łącza …….
brak dostępu do Internetu
akt własności ziemi
księga wieczysta
postanowienie Sądu
inny dokument, tj. ……………………………………………..
bezterminowo
terminowo, do dnia ………………………………
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 NIE
 TAK, jaka?
o Kolektory słoneczne – liczba paneli, rok
założenia: …………………………………………..…….
………………………………………………………………....
o Panele fotowoltaiczne – rodzaj i moc instalacji,
rok założenia: ……………………………………………
………………………………………………………………....
o Pompa ciepła – moc, pojemność zbiornika, rok
założenia: ……………………………………………………
……………………………………………………………….......
o Inna, jaka? …………………………………………………..
……………………………………………………………………..
1
II. Rodzaj planowanej instalacji (dotyczy kolektorów słonecznych i instalacji
fotowoltaicznej)
Czy istnieje możliwość montażu kolektorów na
dachu budynku mieszkalnego?
Czy w przypadku braku możliwości montażu
kolektorów na dachu istnieje możliwość ich
montażu na ścianie budynku od strony
południowej?
Czy w przypadku braku możliwości montażu
kolektorów na dachu istnieje możliwość ich
montażu na gruncie przed budynkiem od strony
południowej?
Wybrany sposób montażu kolektorów w
przypadku braku możliwości montażu na dachu?
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 montaż na ścianie przed budynkiem od strony
południowej
 montażu na gruncie przed budynkiem od strony
południowej
III. Dane o kotłowni i dotychczasowe źródło przygotowania ciepłej wody (nie dotyczy
instalacji fotowoltaicznych)
Położenie kotłowni (węzła cieplnego)
 piwnica
 poziom parteru
 inne, tj. …………………….
Wiek kotła
Powierzchnia kotłowni (w przybliżeniu – w
metrach kwadratowych)
Czy istnieje możliwość podłączenie instalacji do
sieci elektroenergetycznej budynku?
Obecna lokalizacja istniejącego zbiornika ciepłej
wody użytkowej
Dokładna wysokość kotłowni/pomieszczenia
montażu zasobnika (w centymetrach)
Dokładna szerokość drzwi w celu wniesienia
zasobnika (w centymetrach)
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody
użytkowej w okresie wiosna-jesień
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody
użytkowej w okresie zimowym
Czy zamierza Pani/Pan połączyć kocioł do
zbiornika, jako drugie źródło zasilania w ciepłą
wodę użytkową?
 TAK
 NIE














kocioł węglowy
kocioł gazowy
kocioł olejowy
kocioł pelet
bojler elektryczny
inne, jakie?.......................................
kocioł węglowy
kocioł gazowy
kocioł olejowy
kocioł pelet
bojler elektryczny
inne, jakie?.......................................
TAK
NIE
Uwagi dodatkowe:………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
2
IV. Zapotrzebowanie na ciepłą wodę użytkową
Liczba osób korzystających z ciepłej wody
użytkowej
Orientacyjne dzienne zużycie ciepłej wody
w gospodarstwie domowym (w litrach)
V. W przypadku montażu kolektorów na dachu budynku lub jego ścianie południowej,
proszę o podanie poniższych danych
Rok budowy domu
Rodzaj budynku
Rodzaj dachu
Pokrycie dachu
UWAGA!
w przypadku pokrycia budynku eternitem,
umiejscowienie kolektorów na dachu jest
wykluczone. Chyba, że zadeklarowano wymianę
pokrycia i zostanie ona zrealizowana przed
planowanym montażem instalacji.
W okresie obowiązywania umowy użyczenia (co
najmniej do 31.12.2023r.), planowana jest
wymiana pokrycia dachowego?














murowany
drewniany
mieszany
płaski
jednospadowy kąt ……
dwuspadowy kąt …….
złożony z wielu połaci kąt……
blacha
dachówka
blacho-dachówka
papa
gont
eternit
inne, tj. ………………………
 TAK,
kiedy i na jakie?................................................
 NIE
Wymiary wolnej powierzchni dachu skierowanej
na południe (w metrach kwadratowych) – jeśli nie
dotyczy, proszę wpisać”0”
Wymiary wolnej powierzchni dachu skierowanej
na południowy-wchód (w metrach kwadratowych)
– jeśli nie dotyczy, proszę wpisać”0”
Wymiary wolnej powierzchni dachu skierowanej
na południowy-zachód (w metrach
kwadratowych) – jeśli nie dotyczy, proszę
wpisać”0”
Wymiary wolnej powierzchni ściany skierowanej
na południe (w metrach kwadratowych) – jeśli nie
dotyczy, proszę wpisać”0”
Liczba kondygnacji nadziemnych
Preferowana trasa prowadzenia przewodów
zasilających (połączenie kolektorów ze
zbiornikiem)
Szacunkowa długość rur służących połączeniu
zestawu kolektorów z pozostałą częścią instalacji
w budynku (w metrach)
 po elewacji
 wewnątrz budynku
 kanał wentylacyjny
3
VI. W przypadku montażu kolektorów na gruncie, proszę o podanie poniższych danych
Odległość od domu i szacunkowa długość
przewodów
od kolektorów do budynku (w metrach)
Szacunkowa długość rur służących połączeniu
zestawu od zewnętrznej ściany budynku do
kotła/zasobnika c.w.u. (w metrach)
Preferowana trasa prowadzenia przewodów
zasilających (połączenie kolektorów ze
zbiornikiem)
 po elewacji
 wewnątrz budynku
 kanał wentylacyjny
Oświadczam, że:
 jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń
lub zatajenie prawdy, a podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i stanem
faktycznym;
 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze
mnie dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem
do projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest
dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015
poz. 2135 ze zm.);
ponadto oświadczam również, że:
TAK/NIE* planowana instalacja dotyczy budynku mieszkalnego w budowie, w związku z tym
deklaruję, że wszystkie roboty zostaną zakończone i zgłoszone do Nadzoru
Budowlanego i budynek zostanie dopuszczony do użytkowania przed planowanym
montażem instalacji
TAK/NIE* planowana instalacja dotyczy budynku z dachem wykonanym obecnie z eternitu,
w związku z tym deklaruję, że wymiana pokrycia zostanie zrealizowana przed
planowanym montażem instalacji
(*proszę zaznaczyć właściwe)
Czytelne podpisy wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:
…………………………………
Czytelny podpis
………………….………………..
miejscowość i data
…………………………………
Czytelny podpis
…………………………………
Czytelny podpis
…………………………………
Czytelny podpis
………………….………………..
miejscowość i data
………………….………………..
miejscowość i data
………………….………………..
miejscowość i data
4