Załącznik nr 1A Formularz ofertowy, dla pojedynczych osób

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik 1A – Formularz ofertowy
FORMULARZ OFERTOWY
złożony w odpowiedzi na zapytanie ofertowe, nr 3/POKL/KWZ/2013r. z 06.09.2013r. prowadzone w
ramach projektu nr POKL.07.02.01-16-025/12 pt. „Kompleksowe wsparcie w zatrudnieniu” w Strona | 1
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Priorytetu VII Promocja integracji społecznej,
działanie 7.2 - Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej,
Poddziałanie 7.2.1 – Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem
społecznym), współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Fundusz
Społecznego, dotyczące przeprowadzenie zajęć edukacyjnych na całości lub części 5 edycji szkolenia
pt. „Opiekunka osób starszych i niepełnosprawnych”. dla uczestniczek ww. projektu.
DANE WYKONAWCY
Nazwa/imię i nazwisko:
Adres:
Nr telefonu:
E-mail:
Pesel:
Osoba uprawniona do
reprezentowania Wykonawcy
(imię i nazwisko):
OFERTA
Niniejszym składam ofertę świadczenia usługi szkoleniowej polegającej na przeprowadzenie zajęć
edukacyjnych na całości lub części 5 edycji szkolenia pt. „Opiekunka osób starszych i
niepełnosprawnych” dla uczestniczek projektu nr POKL.07.02.01-16-025/12 pt. „Kompleksowe
wsparcie w zatrudnieniu”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, działanie 7.2 - Przeciwdziałanie wykluczeniu i
wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 – Aktywizacja zawodowa i społeczna
osób zagrożonych wykluczeniem społecznym), współfinansowanego przez Unię Europejską w
ramach Europejskiego Fundusz Społecznego i zobowiązuję się wykonać ww. usługę szkoleniową w
całości/części nr I/części nr II* przedmiotu zapytania, zgodnie z opisem określonym w zapytaniu
ofertowym nr 3/POKL/KWZ/2013 z dnia 06.09.2013r. za cenę wskazaną poniżej:
*Niepotrzebne skreślić.
** należy podać stawkę zryczałtowaną obejmującą wszystkie koszty związane z wykonaniem
przedmiotu zamówienia oraz szczegółowymi wymaganiami stawianymi przez Zamawiającego.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Część I - Moduł 1: Organizacja działalności opiekuńczej nad osoba starszą i niepełnosprawną.
Nazwa przedmiotu zamówienie
Cena jednostkowa brutto za 1 godzinę
dydaktyczną**
Przeprowadzenie zajęć z Moduł 1: Organizacja działalności
opiekuńczej nad osobą starszą i niepełnosprawną, na
szkoleniu „Opiekunka osób starszych i niepełnosprawnych”
– cena za jedną godzinę dydaktyczną (45 minut zegarowych
zajęć) prowadzenia zajęć
Strona | 2
(słownie cena brutto: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..)
Oświadczenia wykonawcy do części I:
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią zapytania ofertowego, nie wnoszę doń żadnych
zastrzeżeń oraz uzyskałem/am informacje niezbędne do przygotowania oferty.
2. Posiadam wykształcenie wyższe magisterskie z zakresu Pedagogiki w specjalności Pedagogika
opiekuńcza;
3. Posiadam uprawnienia pedagogiczne do nauczania.
4. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
5. Oświadczam, że jestem gotowy/a zawrzeć umowę i zrealizować zamówienie na warunkach
określonych w niniejszej ofercie i zgodnie z zapytaniem ofertowym nr 3/POKL/KWZ/2013 z dnia
06.09.2013r.
miejscowość, data
pieczęć i podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania Wykonawcy
Część II - Moduł 2: Opieka, pielęgnacja i wsparcie osoby starszej i niepełnosprawnej.
Nazwa przedmiotu zamówienie
Cena jednostkowa brutto za 1 godzinę
dydaktyczną**
Przeprowadzenie zajęć z Moduł 2: Opieka, pielęgnacja i
wsparcie osoby starszej i niepełnosprawnej, na szkoleniu
„Opiekunka osób starszych i niepełnosprawnych” – cena za
jedną godzinę dydaktyczną (45 minut zegarowych zajęć)
prowadzenia zajęć
(słownie cena brutto: …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………)
Oświadczenia wykonawcy do części II:
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią zapytania ofertowego, nie wnoszę doń żadnych
zastrzeżeń oraz uzyskałem/am informacje niezbędne do przygotowania oferty.
*Niepotrzebne skreślić.
** należy podać stawkę zryczałtowaną obejmującą wszystkie koszty związane z wykonaniem
przedmiotu zamówienia oraz szczegółowymi wymaganiami stawianymi przez Zamawiającego.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2.
3.
4.
5.
6.
Posiadam wykształcenie wyższe w zakresie Pielęgniarstwa;
Posiadam prawo wykonywania zawodu pielęgniarki lub pielęgniarza;
Posiadam uprawnienia pedagogiczne do nauczania.
Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
Oświadczam, że jestem gotowy/a zawrzeć umowę i zrealizować zamówienie na warunkach
określonych w niniejszej ofercie i zgodnie z zapytaniem ofertowym nr 3/POKL/KWZ/2013 z
dnia 06.09.2013r.
miejscowość, data
pieczęć i podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIKI
1
2
Oświadczenie dotyczące braku powiązań kapitałowych lub osobowych z Zamawiającym do
Zapytania ofertowego nr 3/POKL/KWZ/2013 z dnia 06.09.2013r. – Załącznik nr 2 do zapytania
ofertowego.
Kopia przelewu bankowego albo dowodu potwierdzającego wpłatę wadium.
*Niepotrzebne skreślić.
** należy podać stawkę zryczałtowaną obejmującą wszystkie koszty związane z wykonaniem
przedmiotu zamówienia oraz szczegółowymi wymaganiami stawianymi przez Zamawiającego.
Strona | 3