Ankieta zgłoszeniowa Kutno

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU „SZANSE MŁODYCH WZRASTAJĄ, GDY JĘZYK
ANGIELSKI ZNAJĄ”
I DANE OSOBOWE
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
……………………………………………………………………………………………
…………………………………… ( wiek ) - ……………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
II MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Miejscowość
…………………………………………………………………………………………….
2. Ulica
…………………………………………………………………………………………….
3. Nr domu
…………………………………………………………………………………………….
4. Nr mieszkania
…………………………………………………………………………………………….
5. Kod pocztowy
…………………………………………………………………………………………….
6. Poczta
…………………………………………………………………………………………….
7. Gmina
…………………………………………………………………………………………….
8. Powiat
…………………………………………………………………………………………….
9. Województwo
…………………………………………………………………………………………….
10. Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………….
11. Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………
III WYKSZTAŁCENIE
1. Podstawowe
□
2. Gimnazjalne
□
3. Zasadnicze zawodowe
□
4. Średnie
□
5. Wyższe
□
IV STATUT NA RYNKU PRACY
Projekt „Szanse młodych wzrastają, gdy język angielski znają” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Działania 9.6. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
1. Jaki jest Pani/ Pana statut na rynku pracy :
a) bezrobotna/y
□
- w tym osoba długotrwale bezrobotna
□
b) osoba nieaktywna zawodowo
□
- w tym ucząca się i kształcąca
□
c) osoba pracująca
□
- zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (do 10 osób)
□
- zatrudniona w małym przedsiębiorstwie ( 10-49 osób) □
- zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie
□
-zatrudniona w organizacjach pozarządowych
□
- zatrudniona w administracji publicznej
□
V INFORMACJE DODATKOWE
1. Ile dni w tygodniu jest Pani/ Pan w stanie poświęcić na kształcenie?
……………………………………………………………………………………………………………...
2. Które godziny zajęć najbardziej Pani/Panu odpowiadają : ranne, południowe, popołudniowe?
………………………………………………………………………………………………………………
3. Czy zajęcia mogłyby odbywać się w weekendy?
………………………………………………………………………………………………………………
4. Skąd uzyskali Państwo informację na temat projektu?
………………………………………………………………………………………………………………
Projekt „Szanse młodych wzrastają, gdy język angielski znają” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Działania 9.6. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
VI DEKLARACJA UCZESTNICTWA
1. Zgłaszam osobiście udział w projekcie „Szanse młodych wzrastają, gdy język angielski znają”.
Wyrażam chęć uczestnictwa w zajęciach w ramach programu kursu.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie zgłoszeniowej
do projektu „Szanse młodych wzrastają, gdy język angielski znają” dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu naboru do projektu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.)
3. Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska oraz nazwy miejscowości mojego
zamieszkania na liście kandydatów.
4. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z
prawdą i zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej.
…………………………………….
……………………………………………
( miejscowość, data)
( czytelny podpis uczestnika projektu)
Projekt „Szanse młodych wzrastają, gdy język angielski znają” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Działania 9.6. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki