karta konsultacyjna diabetologiczna

KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA
Oznaczenie podmiotu leczniczego/ praktyki zawodowej lekarza
Dane osobowe pacjenta
Imi i nazwisko badanego:
Numer
PESEL:
Jan Kowalski
85110208874
Adres
zamieszkania:
Nazwa i numer dokumentu stwierdzajcego
tosamo osoby, której nie nadano numeru PESEL:
Miejscowo:
Ulica:
Gorzów Wielkopolski
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego
Kandydat na kierowc
Cukrzyca
Kod pocztowy:
11-036
Numer domu / mieszkania:
27/32
Kierowca
Data
rozpoznania:
Typ
cukrzycy:
Lekarz prowadzcy
leczenie cukrzycy:
Podmiot wykonujcy
dziaalno lecznicz:
Poradnia
diabetologiczna:
Wiedza pacjenta dotyczca jego choroby, leczenia i powika:
Umiejtno kontrolowania glikemii:
Wysoka
Dobra
Akceptowalna
wiadomo hipoglikemii, umiejtno zapobiegania i przeciwdziaania:
Wystpowanie objawów prodromalnych hipoglikemii:
Ryzyko hipoglikemii:
Niskie
Niedostateczna
Nie
Tak
Akceptowalne
Niedostateczna
Niska
Dobra
Obecno przewlekych powika cukrzycy
ze strony narzdu wzroku
Dostateczna
Wysokie
Brak przewlekych powika cukrzycy
ze strony ukadu nerwowego
ze strony ukadu sercowo-naczyniowego
Uwagi dotyczce przewlekych powika cukrzycy:
Ocena zdolnoci do prowadzenia pojazdów:
Inne uwagi:
(data sporzdzenia opinii)
(piecztka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza
przeprowadzajcego leczenie cukrzycy)
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA
Oznaczenie podmiotu leczniczego/ praktyki zawodowej lekarza
Dane osobowe pacjenta
Imi i nazwisko badanego:
Numer
PESEL:
Jan Kowalski
85110208874
Adres
zamieszkania:
Nazwa i numer dokumentu stwierdzajcego
tosamo osoby, której nie nadano numeru PESEL:
Miejscowo:
Ulica:
Gorzów Wielkopolski
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego
Kandydat na kierowc
Cukrzyca
Kod pocztowy:
11-036
Numer domu / mieszkania:
27/32
Kierowca
Data
rozpoznania:
Typ
cukrzycy:
Lekarz prowadzcy
leczenie cukrzycy:
Podmiot wykonujcy
dziaalno lecznicz:
Poradnia
diabetologiczna:
Wiedza pacjenta dotyczca jego choroby, leczenia i powika:
Umiejtno kontrolowania glikemii:
Wysoka
Dobra
Akceptowalna
wiadomo hipoglikemii, umiejtno zapobiegania i przeciwdziaania:
Wystpowanie objawów prodromalnych hipoglikemii:
Ryzyko hipoglikemii:
Niskie
Niedostateczna
Nie
Tak
Akceptowalne
Niedostateczna
Niska
Dobra
Obecno przewlekych powika cukrzycy
ze strony narzdu wzroku
Dostateczna
Wysokie
Brak przewlekych powika cukrzycy
ze strony ukadu nerwowego
ze strony ukadu sercowo-naczyniowego
Uwagi dotyczce przewlekych powika cukrzycy:
Ocena zdolnoci do prowadzenia pojazdów:
Inne uwagi:
(data sporzdzenia opinii)
(piecztka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza
przeprowadzajcego leczenie cukrzycy)