JasperReports - report2

SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekraskiej
Dane osobowe pacjenta:
Imię i nazwisko
badanego:
Numer
PESEL:
Jan Kowalski
Adres
zamieszkania:
Ulica:
Nazwa i numer dokumentu tożsamości
osoby, której nie nadano nr PESEL:
78101210238
Kod
pocztowy:
CZERSK
Miejscowość:
Piękna
Numer domu / mieszkania:
Kandydat na kierowcę
Cukrzyca
12
Kierowca
Data
rozpoznania:
Typ
cukrzycy:
Lekarz prowadzący
leczenie cukrzycy:
Podmiot wykonujący
działalność leczniczą:
Poradnia
diabetologiczna:
Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, leczenia i powikłań:
Umiejętność kontrolowania glikemii:
Dobra
Wysoka
Akceptowalna
Świadomość hipoglikemii, umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania:
Występowanie objawów prodromalnych hipoglikemii:
Ryzyko hipoglikemii:
89-650
Niskie
(data i podpis osoby badanej)
Tak
Akceptowalne
Dostateczna
Niedostateczna
Niska
Dobra
Niedostateczna
Nie
Wysokie
Marian Wiśniewski
Lekarz Medycyny Pracy
Nr. 999893
(pieczątka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo
innego lekarza przeprowadzającego leczenie cukrzycy)
1/1