Wniosek o przyjęcia oświadczenia ( uznanie ojcostwa )

Kościan, dnia ...................................
...................................................
nazwisko i imię
..................................................
adres
..................................................
Wniosek o przyjęcia oświadczenia ( uznanie ojcostwa )
Proszę o przyjęcie do protokółu mojego oświadczenia dotyczącego uznania ojcostwa dziecka
poczętego lecz jeszcze nie urodzonego z matki .........................................................................
.........................................................................................................................................
( imię – imiona , nazwisko i nazwisko rodowe matki dziecka )
...................................................
podpis
Zwolnione z opłaty skarbowej na podst.
Zał cz.l., pkt2, kol.4, pkt 2)
ustawy o opłacie Skarbowej
(Dz. U. z 2014, poz. 1628 ze zm.)
)