Wniosek o uznanie ojcostwa

................................
Zębowice, dnia
......................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................
(adres)
................................
................................
(telefon kontaktowy)
................................
(nr dowodu osobistego)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Zębowicach
Wniosek
o dokonanie zmiany w akcie urodzenia
Zwracam się z wnioskiem o przyjęcie do protokołu mojego oświadczenia o uznaniu
ojcostwa dziecka o imieniu
............................................... urodzonego w dniu
........................w Zębowicach, z matki .................................................
nazwisko rodowe
............................................. i dokonanie zmian w treści aktu
urodzenia nr ........./....... sporządzonego w USC w Zębowicach
.............................
(podpis ojca dziecka)
Przyjęcie
oświadczenia
i
dokonanie
zmiany nie podlega opłacie skarbowej
część I poz. 2 kol 4 pkt. 2 tabeli opłat
(załącznik do ustawy o opłacie skarbowej)