doc145 rozdział 14 choroby przewodu pokarmowego i wątroby
download 
Reklamacja Transkrypt
145 rozdział 14 choroby przewodu pokarmowego i wątroby
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI ROZDZIAŁ 14 Tabela 14.1. Główne problemy gastrologiczne na oddziałach intensywnej terapii dzieci Krwawienia Niedrożność Biegunka Zaburzenia odżywiania Krwawienia • Rozległe, z nadżerek, często z powodu stresowego zapalenia błony śluzowej żołądka • Objawami często występującymi są krwawienia jasną, żywą krwią lub strawioną – jak fusy kawy, stwierdzaną w aspirowanej treści ze zgłębnika założonego do żołądka, wymioty świeżą krwią lub smoliste stolce • Zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego jest szczególnie istotne w stanach, w których jest wysokie ryzyko powstawania nadżerek: oparzeniach, urazach, posocznicy, ostrej niewydolności oddechowej, ostrej niewydolności wątroby, leczeniu kortykosteroidami • Częsta przyczyna zgonu • Zapobieganie polega na wczesnym żywieniu doustnym, stosowaniu sukralfatu, antagonistów receptorów H2, alkaliów CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY Leczenie • Płyny i preparaty krwi dożylnie • Do podjęcia decyzji o postępowaniu chirurgicznym mogą być wskazane badania endoskopowe, ultrasonograficzne, arteriograficzne, konieczna może być również kauteryzacja miejsca krwawienia • Dla zahamowania utrzymującego się krwawienia stosuje się doustnie alkalia, dożylnie blokery receptorów H2 • Konieczna może być embolizacja metodą arteriograficzną lub interwencja chirurgiczna Niedrożność Przyczyny mogą być następujące: • Pooperacyjna, w następstwie leczenia chirurgicznego • Hipoksja w stanie wstrząsu 14 145 PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY • Działanie leków (np. morfina) • Choroba Hirschsprunga (megacolon) z objawami toksycznymi • Wgłobienie Rozpoznanie • Wzdęcie brzucha • Nudności i wymioty lub znaczna utrata treści przez sondę żołądkową • Osłabienie perystaltyki jelit • Rozdęcie jelit • Lokalizacja bólu brzucha może wskazywać na miejsce niedrożności Leczenie Zależy od przyczyny, lecz powinno uwzględniać: • Postępowanie chirurgiczne • Odbarczanie sondą żołądkową • Unikanie potencjalnych przyczyn • Może być wskazane stosowanie leków prokinetycznych, np. erytromycyny Biegunka • Zespół złego wchłaniania • Infekcja – np. zapalenie okrężnicy wywołane przez Clostridium difficile – zakażenia bakteryjne, np. Salmonella, E. coli – infekcje wirusowe, np. rotawirusy • Postępowanie lecznicze – antybiotyki – chemioterapeutyki – żywienie – laktuloza • HIV Leczenie • Przyczynowe, wyniki posiewu kału • Leczenie objawowe, np.: całkowite żywienie parenteralne (total parenteral nutrition – TPN) – leki przeciwbiegunkowe • Reżim sanitarny, aby zapobiec zakażeniu innych pacjentów 14 146 Zaburzenia odżywiania (niedożywienie) Często stwierdza się u pacjentów przewlekle leczonych na oddziałach intensywnej terapii dzieci, co powoduje stan hipermetabolizmu charakteryzujący się: • Zwiększonym metabolizmem • Zwiększonym stężeniem sodu • Retencją wody • Uszkodzeniem mięśni szkieletowych Leczenie Możliwie jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia • Preferowane żywienie doustne • Żywienie przez sondę metodą stałej infuzji zmniejsza refluks i biegunkę • Żywienie w postaci bolusów jest jednak bardziej fizjologiczne i prawdopodobnie korzystniejsze • Jeżeli żywienie doustne zawodzi, należy rozpocząć żywienie parenteralne – konieczny dostęp do żył centralnych – konieczne stosowanie odpowiednich proporcji aminokwasów, kwasów tłuszczowych i węglowodanów – należy rozpocząć możliwie najwcześniej Szczególne problemy gastroenterologiczne Martwicze zapalenie jelit • Występuje u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową ciała • Nie jest znana dokładna przyczyna, lecz prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym może być niedotlenienie przewodu pokarmowego • Zazwyczaj występuje w pierwszych 3 tygodniach życia • Zazwyczaj objawami są: wzdęcie brzucha, niedrożność, zwracanie pokarmu – wymioty, złe wchłanianie węglowodanów, stolce z domieszką krwi • W badaniu radiologicznym brzucha stwierdza się poziomy płynu z gromadzeniem się powietrza w ścianie jelit (pneumatosis intestinalis) Leczenie • Antybiotyki • Płyny dożylnie • Założenie zgłębnika do żołądka i odbarczanie przez 7–14 dni • Całkowite żywienie pozajelitowe • Częsta kontrola radiologiczna brzucha • Leczenie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) świeżą mrożoną plazmą (fresh frozen plasma – FFP) • Mogą być wskazane laparotomia i ileostomia • W odległym okresie po leczeniu może wystąpić zespół krótkiego jelita, co może być przyczyną zaburzeń wchłaniania, przewlekłego całkowitego żywienia pozajelitowego, cholestazy i marskości wątroby CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI 14 147 CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI Refluks żołądkowo-przełykowy • Często występuje u noworodków i niemowląt, ale może być bezobjawowy • Jest przyczyną bezdechów, skurczu krtani, skurczu oskrzeli, bradykardii, nawracającego świstu krtaniowego oraz infekcji dróg oddechowych i – być może – zespołu nagłego zgonu niemowląt (SIDS) • Znacznie częściej występuje u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, np. mózgowym porażeniem dziecięcym i po operacjach przełyku Leczenie • Karmienie zagęszczonymi pokarmami • Zwiększenie pH soku żołądkowego przez stosowanie np. omeprazolu, ranitydyny • Chirurgiczne – fundoplikacja z gastrostomią lub bez niej • Zwracanie i aspiracja pokarmów mogą wystąpić w czasie wprowadzania do znieczulenia i intubacji, szczególnie u pacjentów po urazach z treścią pokarmową w żołądku • Ucisk na chrząstkę pierścieniową krtani powinien ograniczyć zwracanie pokarmu podczas intubacji. Jeśli jednak pacjent stale wymiotuje, nie powinno się intubować • W aspiracji treści pokarmowej do płuc stosuje się antybiotyki i tradycyjnie metronidazol, fizjoterapię i odsysanie • Zespół aspiracji kwaśnej treści żołądka może być przyczyną zmian w płucach o typie ostrego zespołu niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS) Wgłobienie • Zazwyczaj występuje w 1. rż. • Nagły początek z ostrym nawracającym bólem brzucha, wymiotami i obecnością krwi w stolcach • W dalszym przebiegu może wystąpić odwodnienie i posocznica Leczenie • Wspomagające, np.: odbarczenie sondą żołądkową • Odprowadzenie wgłobienia przez doodbytnicze podanie barytu pod kontrolą radiologiczną lub laparotomia • Może wystąpić ciężka posocznica wymagająca leczenia antybiotykami i intensywnej opieki medycznej 14 148 Niewydolność wątroby • Zapalenie wątroby typu C najprawdopodobniej jest częściej przyczyną niewydolności wątroby, niż zakażenie wirusem A lub B (tabela 14.2) PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI Uszkodzenie komórki wątrobowej Zapalenie wątroby A, B, C lub D Choroby metaboliczne i uwarunkowane genetycznie, np. niedobór antytrypsyny, choroba Wilsona Choroby okresu noworodkowego, np.: Różyczka Zakażenie wirusem opryszczki Kiła Leki i toksyny Niedrożność Cholestaza z powodu utrudnionego odpływu żółci Atrezja dróg wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych Torbiel przewodu żółciowego wspólnego Mukowiscydoza Zapalenie dróg żółciowych Cholestaza zależna od całkowitego żywienia parenteralnego Inne Hipoksja Zespół Reye’a CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY Tabela 14.2. Przyczyny niewydolności wątroby • Z przyczyn toksycznych należy wymienić przedawkowanie preparatów żelaza, paracetamolu lub nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne (nonsteroids antiinflammatory drugs – NSAID), niektóre antybiotyki i leki przeciwdrgawkowe • Często stwierdzane na oddziałach intensywnej terapii podwyższone miano prób wątrobowych może mieć wieloczynnikową etiologię • Wskaźniki złego rokowania i powikłania niewydolności wątroby przedstawiają tabele 14.3 i 14.4 Próby czynnościowe wątroby • Najczulszym testem czynności wątroby jest czas protrombinowy • Stężenie bilirubiny jest ważną wskazówką metaboliczną, szczególnie u noworodków Tabela 14.3. Złe wskaźniki rokownicze w niewydolności wątroby • Wirusowe zapalenie wątroby o etiologii non-A non-B lub w następstwie toksycznego działania paracetamolu • Wiek poniżej 10. rż. • Ciężka encefalopatia • Wydłużenie czasu protrombinowego powyżej 90 s • Niewydolność nerek • Szybka progresja od początku choroby 14 149 PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY Tabela 14.4. Powikłania niewydolności wątroby • • • • • • • Encefalopatia Obrzęk mózgu Krwawienie z przewodu pokarmowego Wodobrzusze Niewydolność oddechowa Zespół wątrobowo-nerkowy Zwiększona podatność na infekcje • Stężenie albumin w surowicy jest wskaźnikiem możliwości wątroby do syntetyzowania, lecz również zależy od innych czynników, szczególnie utraty przez nerki • Stężenie wszystkich aminotransferaz ma niewielką korelację ze stopniem niewydolności wątroby, szczególnie gdy ich stężenie w surowicy obniża się, co może wskazywać na zmniejszanie się liczby czynnych komórek wątrobowych Encefalopatia wątrobowa (śpiączka wątrobowa) • Nasila się wraz z progresją niewydolności wątroby • Stężenie amoniaku w surowicy wzrasta wraz z progresją encefalopatii, lecz nie koreluje z rzeczywistym jego poziomem • W śpiączce wątrobowej wzrasta w osoczu stężenie kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Jest on neuroprzekaźnikiem z przewodu pokarmowego do ośrodkowego układu nerwowego (agonista receptora benzodiazepinowego). Patrz tabela 14.5 – kliniczne stopnie encefalopatii wątrobowej Leczenie • Podstawowe znaczenie ma zapobieganie i leczenie wspomagające • Unikać czynników, które mogą przyczyniać się do wystąpienia encefalopatii • Ograniczyć podaż białka – podjąć działania zapobiegające krwawieniu z przewodu pokarmowego Tabela 14.5. Skala encefalopatii wątrobowej Stopień Objawy kliniczne I Niewielkie zaburzenia czynnościowe (euforia, depresja, obniżona koncentracja) Ospałość, lecz możliwa do pobudzenia, splątanie, brak koncentracji Pobudzenie psychoruchowe, stan przedśpiączkowy z reakcją na ból Głęboka śpiączka II 14 150 III IV – unikać zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, np.: hiponatremii, hipokaliemii, hipoglikemii – niezwłoczne rozpoznanie i leczenie infekcji – unikanie sedacji • Leczenie wspomagające może obejmować intubację, oddech zastępczy, stosowanie tlenu • Leczenie przyczynowe • Zmniejszanie hiperamonemii przez ograniczenie podaży białka • Skrócić czas krwiobiegu laktulozą; stosowanie neomycyny, aby zmienić florę jelitową • Flumazenil (antagonista GABA) może mieć wpływ na poprawę stopnia encefalopatii wątrobowej • Hemoperfuzja z użyciem kolumny węglowej • Przeszczep wątroby Obrzęk mózgu • Główna przyczyna zgonu • U większości pacjentów występuje wraz z progresją niewydolności wątroby • Konieczny pomiar ciśnienia śródczaszkowego, ponieważ tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie są dostatecznie czułe; należy jednak pamiętać o ryzyku powstawania skrzepów ze względu na inwazyjną metodę badania CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI Leczenie • Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego mózgu lekami inotropowymi • Zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego, np. podczas kaszlu • Ograniczenie podaży płynów • Prowokowanie diurezy osmotycznej mannitolem i furosemidem • Zmniejszenie zapotrzebowania metabolicznego mózgu przez kontrolę drgawek, hipertermii, być może śpiączką barbituranową Krwawienie z przewodu pokarmowego • Występuje u wielu pacjentów, a 30% z nich z tego powodu umiera • Zaburzenia układu krzepnięcia są następstwem zmniejszonej syntezy czynników krzepnięcia V, VII i X • Może występować zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) • Stresowe zapalenie błony śluzowej żołądka można leczyć, stosując antagonistów receptora H2 i alkalia • Może wystąpić nadciśnienie wrotne będące przyczyną żylaków przełyku Wodobrzusze • Nasila niewydolność oddechową • Współistnieje z nadciśnieniem wrotnym 14 151 CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO I WĄTROBY PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI • Retencja sodu i obniżone ciśnienie onkotyczne są następstwem niskiego stężenia albumin w surowicy • W leczeniu stosuje się ograniczenie podaży sodu, niezbyt forsowną diurezę – podawanie spironolaktonu Zespół wątrobowo-nerkowy • Mimo częstego przeciążenia płynami, nierzadko stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej • Powoduje to zmniejszone wydalanie moczu, podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny oraz niską zawartość sodu w moczu • W leczeniu stosuje się płyny w bolusie, leki moczopędne i kontrolę ośrodkowego ciśnienia żylnego (central venous pressure – CVP) Infekcje • W niewydolności wątroby stwierdza się zwiększoną podatność na zakażenia bakteriami z przewodu pokarmowego, infekcje dróg moczowych, zachłystowe zapalenie płuc, bakteryjne zapalenie otrzewnej Zapalenie trzustki Przyczyny • Wrodzone anomalie • Mukowiscydoza • Nieprawidłowy skład aminokwasów • Hiperlipoproteinemie • Współistnienie z niewydolnością wątroby Objawy kliniczne • Ból w nadbrzuszu promieniujący do barku • Tkliwość na ucisk powłok brzusznych • Nudności i wymioty • Zmniejszona perystaltyka jelit • Tachykardia, przyśpieszenie liczby oddechów Badania diagnostyczne • Podwyższone stężenie amylazy w surowicy • Hipokalcemia • Leukocytoza 14 152 Leczenie • Zahamowanie czynności trzustki przez głodówkę, odbarczanie przewodu pokarmowego przez stałe odsysanie treści z sondy żołądkowej, całkowite żywienie parenteralne • Odpowiednia podaż płynów i leków przeciwbólowych • Powikłaniami mogą być ropnie i torbiele rzekome
