Wniosek

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta: Prezydent Miasta
Częstochowy
2. Tryb, w którym złożono ofertę: Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
3. Rodzaj zadania publicznego: Wspieranie upowszechnianie kultury fizycznej
4. Tytuł zadania publicznego: Mozaika Charity Cup - charytatywny turniej tenisowy
5. Termin realizacji zadania publicznego:
Data rozpoczęcia: 2016-07-04
Data zakończenia: 2016-07-31
Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 43, str. 1/5
II. Dane oferenta/oferentów
Oferent 1
1) nazwa: Fundacja Mozaika
2) forma prawna: fundacja
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 0000470298
Krajowy Rejestr Sądowy
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 2013-07-23
5) NIP: 5732846118
REGON: 243320831
6) adres
miejscowość: Częstochowa
ulica: Staropolska 1
dzielnica lub inna jednostka
pomocnicza:
województwo: śląskie
gmina: Częstochowa
powiat: Częstochowa
kod pocztowy: 42-218
poczta: Częstochowa
7) adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)
nazwa:
ulica i nr.:
kod pocztowy:
miasto:
8)
telefon:
343791644
faks:
e-mail: [email protected]
http://
www.fundacja-mozaika.pl
9) konto bankowe
numer rachunku bankowego: 73102016640000330204655868
nazwa banku: PKO BP
10) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta
Agata Rozumek
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty
Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 43, str. 2/5
imię i nazwisko: Agata Rozumek
telefon kontaktowy: 504010138
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Opis zadania publicznego: W ramach zadania zorganizowany zostanie dwudniowy turniej tenisowy
trzeciej rangi, rozgrywany w dniach 23.07-24.07.2016 w dwóch kategoriach - Open i 45+ dla
mężczyzn. Ponadto, w trakcie turnieju odbędzie się piknik rodzinny z animacjami, mający na celu
promocję sportu i zdrowego stylu życia - konsultacje dietetyczne, pokazy sprzętu ortopedycznego, gry
i zabawy dla dzieci.
2. Cel zadania publicznego: Celem zadania jest promocja sportu i zdrowego stylu życia, promocja
tenisa ziemnego.
3. Grupy odbiorców zadania publicznego: W turnieju i pikniku będą mogli wziąć udział wszyscy
zainteresowani mieszkańcy Częstochowy.
4. Miejsce realizacji zadania publiczengo: Korty Tenisowe ASPRO ul. Wręczycka 259 42-200
Częstochowa
5. Wkład osobowy przewidziany do wykorzystania: Wolontariusze prowadzący animacje dla dzieci
Osoba obsługująca turniej - przeprowadzi losowania, przygotuje listy startowe, będzie prowadzić całą
dokumentację dotyczącą turnieju
6. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania: tor przeszkód, ścieżki sensoryczne, chusta
animacyjna itp.
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego
Lp.
Zakładane rezultaty
projektu
Planowany poziom osiągnięcia
(wartość docelowa)
Propozycja
monitorowania
rezultatów/źródło
informacji o osiągnięciu
wskaźnika
1
Promocja sportu - tenisa
ziemnego wśród
mieszkańców Częstochowa
zaangażowanie ok. 30
zawodników do uczestnictwa w
turnieju tenisowym
listy startowe
Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 43, str. 3/5
2
Promocja sportu i zdrowego
trybu życia - animacje dla
dzieci - tor przeszkód, gry i
zabawy sprawnościowe
przewidywana liczba dzieci
biorących udział w grach i
zabawach sprawnościowych 25
dokumentacja zdjęciowa
IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Lp.
Rodzaj kosztu
Koszt
całkowity
(zł)
do poniesienia z
wnioskowanej
dotacji (zł)
do poniesienia ze
środków
finansowych
własnych, środków
pochodzących z
innych źródeł,
wkładu osobowego
lub rzeczowego (zł)
1
Fundacja Mozaika
Wynajem kortów i obsługa
turnieju
2300
2300
0
2
Fundacja Mozaika
Opieka animatorów prowadzenie gier i zabaw
zręcznościowych dla dzieci
400
0
400
3
Fundacja Mozaika
Puchary i dyplomy dla
uczestników turnieju
400
400
0
4
Fundacja Mozaika
Catering dla uczestników
turnieju (2 dni)
2000
2000
0
5
Fundacja Mozaika
Materiały promocyjne
300
300
0
6
Fundacja Mozaika
Fotograf - przygotowanie
fotorelacji z wydarzenia
150
0
150
7
Fundacja Mozaika
Rozliczenie księgowe
300
0
300
5850
5000
850
Koszt ogółem:
Oświadczam, że:
Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 43, str. 4/5
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku
publicznego oferenta;
2) w ramach składanej oferty przewidujemy: niepobieranie świadczeń pieniężnych od adresatów
zadania;
3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym;
4) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
5) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta:
Oferent
Osoba podpisująca ofertę
Stanowisko osoby
Fundacja Mozaika
Agata
Rozumek
Czytelny podpis
Data 2016-06-17
Załączniki:
1) Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji
2) W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż
wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument
potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta.
Nazwa załącznika
Załącznik
Wyciąg z KRS
f5ad0eaa71817baa62290d5038637137.pdf
Wyciąg z KRS
96f288c01ae931477c912e717bee6b84.pdf
Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 43, str. 5/5