KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU DZIENNEJ OPIEKI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PUNKTU DZIENNEJ OPIEKI NAD DZIEĆMI „SMERFUSIE”
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imię/imiona i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
Adres zameldowania
Adres zamieszkania (jeżeli
jest inny niż zameldowania)
DANE IDENTYFIKACYJNE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
MATKA / OPIEKUN PRAWNY:
Imię i nazwisko
Seria i numer dowodu
osobistego
Adres zameldowania
Adres zamieszkania (jeżeli
jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
(komórka)
Miejsce pracy i telefon
kontaktowy do pracy
Adres e-mail
OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY:
Imię i nazwisko
Seria i numer dowodu
osobistego
Adres zameldowania
Adres zamieszkania (jeżeli
jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
(komórka)
Miejsce pracy i telefon
kontaktowy do pracy
Adres e-mail
Strona | 1
WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA
(niepotrzebne skreślić)
I.
Wskazania zdrowotne
Czy dziecko:
1. choruje na choroby przewlekłe?
Tak / Nie
Jakie? …………………………………………………………………………………………………
2. miewa bóle brzucha?
Tak / Nie
Jak często? …………………………………………………………………………………………
3. ma lub miało wcześniej objawy uczulenia na:
kurz / pyłki / pokarmy (jakie?) ………………………………….. / inne …………..………
w formie:
napadu kaszlu / wysypki skórnej / duszności / inne …………………………………….
II.
Stopień samodzielności
Czy dziecko:
 Ubieranie
1. potrafi samodzielnie się ubrać?
Tak / Wymaga częściowej pomocy dorosłych / Wymaga całkowitej pomocy
dorosłych
2. rozpoznaje swoje rzeczy?
Tak / Nie
 Jedzenie
3. potrafi jeść samodzielnie?
Tak / Nie
 Załatwianie potrzeb fizjologicznych
4. korzysta z pieluch?
Tak / Nie
5. pamięta o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych?
Tak / Nie
6. wymaga pomocy w korzystaniu z toalety?
Tak / Nie
7. potrafi umyć ręce i korzystać z ręcznika?
Tak / Nie
Strona | 2
III.
Cechy szczególne dziecka
 Zainteresowania, uzdolnienia, upodobania
1. W jakim obszarze dziecko wykazuje zdolności?
…………………………………………………………………………………………………………
2. Jakie ma zainteresowania?
………………………………………………………………………………………………………….
3. Co lubi robić?
………………………………………………………………………………………………………….
4. Czego nie lubi robić?
………………………………………………………………………………………………………….
 Umiejętności w zabawie
5. Czy dziecko potrafi bawić się samo?
Tak / Nie
6. Czy potrafi bawić się z innymi dziećmi?
Tak / Nie
7. Czy sprząta swoje zabawki?
Tak / Nie
8. Czym najbardziej lubi się bawić?
………………………………………………………………………………………………………….
 Spanie
9. Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
Tak / Nie
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………
 Dojrzałość społeczna
10. Czy dziecko ma rodzeństwo?
Tak / Nie
11. Czy dziecko miało okazję przebywać wśród rówieśników?
Tak / Nie
12. Czy dziecko miało okazję przebywać w towarzystwie dzieci w innym wieku?
Tak / Nie
13. W jaki sposób rozwiązuje sporne sytuacje z innymi dziećmi?
………………………………………………………………………………………………………….
14. Czy jest coś, co Państwa cieszy w zachowaniu społecznym dziecka?
………………………………………………………………………………………………………….
15. Czy jest coś, co Państwa martwi w zachowaniu społecznym dziecka?
………………………………………………………………………………………………………….
Strona | 3
 Sprawność ruchowa
Czy dziecko:
16. Chodzi samodzielnie po schodach?
Tak / Nie
17. Wykazuje ogólną sprawność ruchową?
Tak / Nie
Jakie działanie sprawia mu największą trudność?
…………………………………………………………………………………………………………
Inne
informacje
na
temat
dziecka
istotne
w
prawidłowym
jego
poznaniu
i mające wpływ na jego funkcjonowanie w klubie dziecięcym:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 23 Kodeksu karnego oświadczam,
że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu
w celu nawiązania szybkiego kontaktu w sytuacjach szczególnych, np. choroba, wypadek
dziecka itp. oraz w codziennej pracy opiekuńczo – wychowawczej Punktu Dziennej Opieki
nad Dziećmi SMERFUSIE.
Zobowiązuję się do bieżącej aktualizacji danych zawartych w wyżej wymienionych
informacjach.
………………………………………………………….
data i podpis Rodzica / Opiekuna prawnego
Strona | 4