karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego - Zlobek

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO
ŻŁOBKA „KUKUŁKA”
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imię i nazwisko
data urodzenia
miejsce urodzenia
numer pesel
adres zameldowania
adres zamieszkania
(jeżeli jest inny niż
zameldowania)
DANE IDENTYFIKACYJNE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
MATKA/OPIEKUN PRAWNY
Imię i nazwisko
Numer i seria
dowodu osobistego
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż
zameldowania)
Telefon kontaktowy
(komórka)
Telefon kontaktowy
do pracy
Adres e-mail
Strona 1 z 3
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
Imię i nazwisko
Numer i seria
dowodu osobistego
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż
zameldowania)
Telefon kontaktowy
(komórka)
Telefon kontaktowy
do pracy
Adres e-mail
WAŻNE INFORMACJE DOTYCZACE DZIECKA
Alergie skórne
(jakie?)
Alergie pokarmowe
(jakie?)
Choroby przewlekłe i
genetyczne – jeśli tak
to jakie, czy dziecko
wymaga podawania
leków
Wady wrodzone (układ
wzrokowy, układ
ruchowy, dysfunkcje)
Czy dziecko potrafi
samodzielnie korzystać
z toalety/nocnika
Strona 2 z 3
Czy dziecko
korzysta z pomocy
psychologa,
logopedy lub
innego lekarza
specjalisty?
Czy dziecko posiada
orzeczenie o
niepełnosprawności?
Czy dziecko potrafi
jeść samodzielnie
Czy dziecko się czegoś
boi/obawia – np.
ciemności, głośnych
dźwięków
Czy dziecko śpi w
ciągu dnia – w jakich
godzinach, czy zasypia
w łóżeczku
Inne ważne informacje na temat dziecka:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 23 Kodeksu Karnego oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu w celu
nawiązania szybkiego kontaktu w sytuacjach szczególnych, np. choroba, wypadek dziecka
itp. oraz w codziennej pracy opiekuńczo-wychowawczej Niepublicznego Żłobka KUKUŁKA.
Zobowiązuję się do bieżącej aktualizacji danych zawartych w wyżej wymienionych
informacjach.
…………………………………………………………………………………………………..
(DATA I PODPIS RODZOCÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Strona 3 z 3