ankieta wstêpna2\374

ANKIETA
BADAJĄCA POTRZEBY POTENCJALNYCH UCZESTNIKÓW PROJEKTU
W RAMACH POKL 6.2 W ROKU 2011
Uwaga – WYPEŁNIENIE ANKIETY NIE JEST JEDNOZNACZNE Z ZAKWALIFIKOWANIEM SIĘ DO PROJEKTU
I. DANE PERSONALNE:
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Dane uczestnika
Data urodzenia
Wykształcenie
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Dane kontaktowe Obszar
adres zamieszkania Województwo
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Bezrobotny,
w tym osoba długotrwale
bezrobotna
Nieaktywny zawodowo, w tym
osoba ucząca się lub kształcąca
Grupa docelowa
projektu
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Miejski Wiejski Bezrobotny Długotrwale
bezrobotny Nieaktywny Uczący się Osoba w wieku 15-24 lata
Osoba w wieku 50-64 lata
Osoba powracająca z emigracji
Kobieta (w tym powracająca oraz
wchodząca po raz pierwszy na rynek
pracy po przerwie związanej w
urodzeniem i wychowaniem dzieci)
– proszę podać ciągły okres
pozostawania bez zatrudnienia nie
wliczając czasu trwania urlopu
macierzyńskiego lub
wychowawczego
Objaśnienie terminów:
Osoba bezrobotna to osoba, która jednocześnie jest:
zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym
urzędzie pracy,
niezatrudniona i nie wykonuje innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia,
nie ucząca się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie
wieczorowym albo zaocznym,
ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
Osoba bezrobotna długotrwale oznacza bezrobotnego, który pozostaje w rejestrze powiatowego urzędu
pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat.
Osoba nieaktywna zawodowo to osoba, która pozostaje bez zatrudnienia, ale jednocześnie nie zalicza się
do kategorii bezrobotnego.
Osoba kształcąca się lub ucząca się to osoba kształcącą się w ramach kształcenia formalnego
i nieformalnego.
II. INFORMACJA O UDZIALE W INNYM PROJEKCIE REALIZOWANYM W DZIAŁNIU 6.2 POKL – ETAP
SZKOLENIOWO-DORADCZY
1. Czy brał / brała Pan/ Pani udział w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2 POKL? (proszę
zaznaczyć x)
tak
nie
(jeżeli zaznaczono „nie” proszę przejść do sekcji III)
2. Proszę podać tytuł projektu, jego organizatora oraz okres realizacji
Tytuł:……………………………………………………………………………………………………..
Organizator………………………………………………………………………………………………
Okres realizacji………………………………………………………………………………………….
3. Czy ukończył / ukończyła Pan / Pani etap doradczo-szkoleniowy poświadczony stosownym dokumentem
(certyfikat / zaświadczenie) ? (proszę zaznaczyć x)
tak
nie
4. Jeżeli „tak”, to czy wyraża Pan / Pani chęć wzięcia udziału w etapie doradczo-szkoleniowym
realizowanym w ramach przedmiotowego projektu (proszę zaznaczyć x)
tak
nie
III. DANE DOTYCZĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1. Czy zamierza Pan / Pani rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej? (proszę zaznaczyć x)
tak
nie
2. Jaki rodzaj działalności gospodarczej chce Pan / Pani prowadzić?( np. sklep odzieżowy)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Gdzie zamierza Pan / Pani zarejestrować działalność gospodarczą: (miejscowość, województwo)
............................................................................................................................................................
4. Czy prowadził(a) Pan / Pani już działalność gospodarczą? (proszę zaznaczyć x)
tak
nie
5. Jeśli tak, to proszę podać w jakim okresie oraz rodzaj prowadzonej działalności.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
6. Z jakiego rodzaju wsparcia chce Pan / Pani skorzystać w ramach projektu?
(proszę zaznaczyć x)
Doradztwo (indywidualne i grupowe) oraz szkolenia umożliwiające uzyskanie wiedzy i umiejętności
niezbędnych do podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej
Środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości (w kwocie do 40.000 tys. zł; przy czym wkład
własny wnioskodawcy wynosi 10%)
Wsparcia pomostowego podstawowego [w okresie do 6 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności
gospodarczej z możliwością przedłużenia o kolejne pół roku (m.in. na opłaty ZUS, czynsz, media, itp)
oraz doradztwo prawne i podatkowe]
OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJACEJ ANKIETĘ O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby sporządzenia wniosku
aplikacyjnego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia przez Gminę Polkowice w roku 2011.
................................................
miejscowość, data
.....................................................
podpis
Instrukcja wypełniania ankiety
1. Ankietę wypełnić czytelnie, wpisując dane dużą literą oraz podpisać w miejscu do tego
przeznaczonym.
2. Wypełnioną i podpisaną ankietę należy złożyć w Kancelarii Urzędu Gminy Polkowice - (ul. Rynek 1)
bądź przesłać na adres poczty elektronicznej [email protected] do dnia 27 lutego 2011 r.
3. Więcej informacji uzyskać można, pod numerem telefonów (76) 724 67 87, (76) 847 41 67, (76) 847
41 52