Stała cena 2015 dla członków Pomorskiej Izby Rzemieślniczej

Wniosek o skorzystanie z Oferty
Stała cena 2015 dla członków
Pomorskiej Izby Rzemieślniczej
Małych i Średnich Przedsiębiorstw
Załącznik nr 1 do Regulaminu Oferty Stała cena 2015 dla członków POMORSKIEJ IZBY RZEMIEŚLNICZEJ
MAŁYCH I ŚREDNICH PRZEDSIĘBIORSTW - obowiązującego od 02.07.2014r. do 31.12.2015
Nazwa firmy
SZCZEGÓŁY OFERTY
Obecnie korzystam z grupy taryfowej
(proszę wybrać aktualną grupę taryfową: C11, C12a, C12b, C12w, C21, C22a, C22b, C22c, C23, B11, B21, B22, B23)
którą od dnia 01.01.2015 roku chcę rozliczać się według przypisanej od niej ceny energii elektrycznej z oferty „Oferty Stała cena 2015 dla
członków POMORSKIEJ IZBY RZEMIEŚLNICZEJ MAŁYCH I ŚREDNICH PRZEDSIĘBIORSTW”
Wypełniony wniosek wraz z zaświadczeniem o przynależności do Pomorskiej Izby Rzemieślniczej Małych i Średnich Przedsiębiorstw należy
przekazać swojemu Doradcy Klienta lub pracownikowi Biura Obsługi Klienta.
DANE KLIENTA
adres punktu poboru1
adres siedziby firmy ( tylko gdy różni się od adresu punktu poboru)
Nr ewidencyjny Klienta:
Nr Umowy Klienta:
Dane kontaktowe osoby upoważnionej do reprezentowania Klienta (firmy) :
(imię)
(nazwisko)
(numer telefonu)
(adres e-mail)
Potwierdzam, że zapoznałam/em się i akceptuję regulamin Oferty
„Stała cena 2015 dla członków POMORSKIEJ IZBY RZEMIEŚLNICZEJ MAŁYCH I ŚREDNICH PRZEDSIĘBIORSTW”,
który stosowany będzie w trakcie jego realizacji.
Udział w programie nie wymaga podpisania aneksu do umowy
(data i podpis pracownika akceptującego wniosek)
1
(data i czytelny podpis Klienta lub Pełnomocnika)
W przypadku występowania kilku punktów poboru wymagane jest załączenie do wniosku podpisanej przez Klienta listy PPE firmy zawierającej dla każdego PPE informacje wymagane we
wniosku: (grupa taryfowa, adres, nr umowy, data od kiedy obowiązuje nieprzerwanie)