formularz wniosku - ogólny
Transkrypt
formularz wniosku - ogólny
ul. Gnieźnieńska 70 62-006 Bogucin tel. 61 86 89 193 fax. 61 62 32 236 e-mail: [email protected] Dokumenty zawsze dobrze zabezpieczone www.akta-archiwum.pl FORMULARZ WNIOSKU - OGÓLNY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UZYSKANIE INFORMACJI ZNAJDUJĄCEJ SIĘ W ZBIORZE AKT PO BYŁEJ FIRMIE: ............................................................................................. (podać nazwę i adres) ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W ZASOBIE PRZECHOWYWANYCH AKT NASZEGO ARCHIWUM DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO NAZWISKO RODOWE IMIĘ OJCA DATA I MIEJSCE URODZENIA NUMER PESEL SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO OBECNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY ULICA NUMER DANE KONTAKTOWE - TELEFON O jakie dokumenty Pan/Pani wnioskuje: ZA JAKI OKRES PAN/PANI POTRZEBUJE DANYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W AKTACH OD DO *Zobowiązuję się pokryć koszty udostępniania i przesyłki, których wysokość zostanie podana telefonicznie, w zależności od ilości stron udostępnianej dokumentacji. **Powyższy sapis nie dotyczy dokumentacji ZOZ-ów dla Szkół Wyższych oraz Wildy i Grunwald Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 929 ze zmianami): • moje dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usług przedmiotowego wniosku i nie będą udostępniane innym odbiorcom, • posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a podanie danych osobowych jest dobrowolne. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji wniosku (zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych - (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami). DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU PODPIS