1. Akt urodzenia*: 2. Akt małżeństwa*: 3. Akt zgonu*:

………………………………………….
Jelenia Góra, dnia ……………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………….
(miejsce zamieszkania)
Do Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego
w Jeleniej Górze
………………………………………………..
(ulica nr domu)
USC.5362.1. …………….
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu *skróconego *zupełnego * wielojęzycznego*
1. Akt
urodzenia*:
- imię i nazwisko osoby, której dotyczy: ……………………………………………………………………………………….
- nazwisko rodowe: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
- data urodzenia i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………….
- imię ojca: ………………………………………………………………………………………………………………………..
- imię matki: ……………………………………………………………………………………………………………………..
- nazwisko rodowe matki: ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. Akt
małżeństwa*:
- imiona i nazwiska osób, których akt dotyczy: …………………………………………………………………………………
- nazwisko rodowe kobiety, której akt dotyczy:…………………………………………………………………………………..
- data i miejsce zawarcia małżeństwa: ……………………………………………………………………………………………
3. Akt
zgonu*:
- imię i nazwisko osoby zmarłej, której akt dotyczy:…………………………………………………………………………….
- nazwisko rodowe: ……………………………………………………………………………………………………………….
- data i miejsce zgonu: …………………………………………………………………………………………………………....
Odpis przeznaczony jest do złożenia w sprawie: ………………………………………………………………………….…
Odpis odbiorę:
osobiście*
poprzez pocztę poleconą*
Data odbioru: …………………………………………………….
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba której akt dotyczy, ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka,
dziadek, babcia, wnuk, przedstawiciel ustawowy, opiekun, pełnomocnik oraz osoba która wykaże interes prawny.
*) właściwe zaznaczyć
…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)