Morfologia glosni i charakterystyka percepcyjno

496
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu
i mowy po laryngektomii fronto-lateralnej poszerzonej z następową
epiglotoplastyką
Morphology of the glottis and perceptiv-acoustic characteristic of the voice and speech
after extended fronto-lateral epiglotttoplasty
Czesława Tarnowska1, Maciej Kawczyński1, Marcin Just 2, Katarzyna Amernik1,
Ewa Jaworowska1, Jakub Lubiński1
Otolaryngol Pol 2009;
63 (6): 496-503
SUMMARY
For optimalisation glottis morphology and its phonatory function after frontolateral laryngectomy (FLL) the reconstruction of larynx is made; in Clinic
of Otolaryngology the most common is using epiglottis wit or without its
vertical incision.
Aim of the study: the influence of widening laryngeal resection and epiglottis incision on shape of reconstructed glottis, level and degree of phonatory
closure and perceptive – acoustic characteristic of voice and speech.
Material: 39 patients (38 M and 1 F) after FLL widened of false vocal cord
(n=11), false vocal cord and part of cricoid cartilage (n=22), whole cricoid
cartilage (n=6). Vertical incision of epiglottis was made in 31 cases. Mean
age was 52 (min.-39, max.-70) years.
Methodics: videolaryngoscopic examination, subjective voice estimation
using GRBAS scale, objective phonetic – acoustic voice analysis.
Results: In videolaryngoscopic examination the most common shape of glottis
was irregular triangle (n=24), rhombus (n=7), half – moon (n=2), irregular
(n=6). 2 patients were using whisper. In spectrographic recordings (n=39)
only noise character of stimulation source was in 2 patients, noise – periodic
with noise component present in whole acoustic spectrum in 37. F0 for single
word and sentence vocalized in affirmative and interrogative form had the
value of male voices and its changes during speaking were well noted. In
subjective and objective estimation, the worse voice quality was after FLL
widened of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage.
Conclusion: 1) FLL with subsequent epiglottoplasty in 94% of patients
makes satisfactory morphologic and biophysical conditions for production of
voice and sociological efficient speech. 2) Widening resection of false vocal
cord, part or whole cricoid cartilage has unbenefi cial influence on perceptive
– acoustic characteristic of voice and speech.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
03.10.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
24.11.2009
1
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej PAM
2
Poltechnika Wrocławska Wydział
Podstawowych Problemów Techniki
– Instytut Fizyki
Kierownik: prof. dr hab.n.med. C. Tarnowska
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Czesława Tarnowska
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii PAM
ul. Unii Lubelskiej 1
Szczecin
tel. 091 425 32 77
fax 091 425 32 77
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: rak głośni, laryngektomie częściowe pionowe, laryngektomie
rekonstrukcyjne, jakość fonacji, parametry fonetyczno-akustyczne.
Key words: glottic carcinoma, vertical partial laryngectomy, quality of phonation, phonetic-acoustic parameters of voice
Wstęp
Jednym z transplantatów stosowanych do rekonstrukcji
krtani po laryngektomii fronto-lateralnej (LFL) poszerzonej jest nagłośnia. W piśmiennictwie ten typ laryngektomii rekonstrukcyjnej określany jest jako epiglotoplatyka, której technikę chirurgiczną jako pierwszy
opisał i zastosował w praktyce klinicznej w 1965 r.
Sedlaček [1], a następnie w 1976 r. Kambič [2] i w 1979 r.
Tucker [3]. Wg Kambica [2] nagłośnia pokryta błoną
śluzową zapobiega stenozom. Nie ulega wątpliwości, że
jest to ważny argument który przemawia za wartością
tego transplantatu. Ale czy spełnia on wszystkie wymogi, które powinny cechować materiały stosowane
w rekonstrukcji ubytków strukturalnych powstałych
po LFL poszerzonej w odniesieniu do odwzorowania
przez zrekonstruowaną krtań podstawowych. funkcji
krtani fizjologicznej, w tym również fonacyjnej? Według
Hirano [4] i Jiang Jack Jiag i Titze Ingo [5] transplantat oprócz gładkiej powierzchni, powinien być prosty,
ustawiony na poziomie pozostawionego w części lub
w całości fałdu głosowego, posiadać optymalną sztywO tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
ność, której drgania nie interferują z drganiami zdrowego fałdu głosowego lub rzekomego oraz zapewniać
odpowiednią szerokość głośni podczas oddychania.
Dlatego też w 1985 roku Olson i wsp. [6] oraz w 1991
i 1997 r. Nong i wsp. [7, 8] przed uzupełnieniem ubytków
strukturalnych po LFL poszerzonej stosowali pionowe
nacięcie nagłośni i po sprowadzeniu jej w dół zespalali
z tkankami miękkimi krtani.
W Polsce technikę tę do praktyki klinicznej w 1990 r.
wprowadził i zmodyfikował Ziętek [9]. Modyfikacja
ta polegała na tym, że po pionowym nacięciu nagłośni z zachowaniem ciągłości ochrzęstnej wewnętrznej
i sprowadzeniu jej w dół, cytowany wyżej autor zespalał
ją bez napięcia z więzadłem pierścienno-tarczowym
lub łukiem chrząstki pierścieniowatej od dołu i brzegiem chrząstki tarczowatej z boku. W założeniu więc
takie postępowanie stwarza warunki do uzyskiwania
kształtu zrekonstruowanej głośni zbliżonego do trójkąta i zwarcia fonacyjnego w linii środkowej struktur
generujących dźwięk podstawowy oraz zbliżonej do
warunków fizjologicznych powierzchni szpary głośni.
W uzupełnieniu należy dodać, że w Polsce klasyczną
epiglotoplastykę tj. bez pionowego nacięcia nagłośni
stosują tylko dwa ośrodki [10, 11].
W pracy przedstawiamy doświadczenia Kliniki
szczecińskiej w odniesieniu do morfologii i funkcji fonacyjnej zrekonstruowanej głośni po LFL poszerzonej
z epiglotoplastyką klasyczną i wykonywaną wg wyżej
opisanej techniki chirurgicznej zmodyfikowanej przez
Ziętka [9].
Cel pracy
Celem pracy była ocena:
1. Kształtu i szerokości zrekonstruowanej głośni,
2. Poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur
generujących dźwięk podstawowy,
3. Cech percepcyjnych głosu,
4. Charakterystyki fonetyczno -akustycznej głosu
i mowy.
chorych (n=29/74,6%) było ze stopniem zaawansowania procesu nowotworowego T2N0M0. W zależności
od rozległości nowotworu zakres resekcji struktur
krtani poszerzono o: fałd rzekomy (n=11), fałd rzekomy
i część chrząstki nalewkowatej (n=22), fałd rzekomy
i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6). Pionowe nacięcie
nagłośni zastosowane było u 31 operowanych.
Metodyka badań
Dla realizacji założeń pracy przeprowadzono badania:
wideolaryngoskopowe, subiektywną ocenę percepcji
głosu i mowy, obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną sygnału akustycznego głosu i mowy. W wideolaryngoskopii określano: a) kształt i szerokość
zrekonstruowanej głośni podczas oddychania i fonacji,
b) poziom zwarcia fonacyjnego (glotyczne, supraglotyczne) i jego stopień zwarcia (pełne, z niewielką szczeliną,
całkowity jego brak).
Subiektywnej oceny percepcji głosu i mowy dokonano wg skali GRBAS* opracowanej przez Hirana [12], a zmodyfikowanej przez Wiskirską-Woźnicę
[13]. W modyfikacji tej tylko stopień chrypki oceniano
w skali 4-stopniowej; (G0-głos normalny, 1 – lekka
chrypka, 2 – mierna chrypka, 3 – znacznego stopnia,
chrypka), natomiast pozostałe cechy w skali binarnej
tj. 1 – (nie), 2 – (tak).
Obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną wykonano przy użyciu programu IRIS, na podstawie którego
określono cechy suprasegmentalne (zakres szumu
w widmie akustycznym mowy, strukturę formantową)
i segmentalne (częstotliwość podstawową (Fo) i jej zmiany w czasie realizacji wypowiedzi – element rytmiczny). Materiałem lingwistycznym do analizy był wyraz
„zainteresowanie” – []DLQWHUHVRYDčH]; oraz zdanie „jutro
będzie niedziela” – [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] wypowiadane
przez pacjentów w formie twierdzącej i pytającej. Okres
po operacji w którym przeprowadzono badania wynosił
średnio 6 (min. 1, max. 14) lat.
Wyniki badań
Materiał
Materiał badawczy obejmował 39 (38 mężczyzn i 1 kobieta), losowo wybranych chorych po LFL poszerzonej
z epiglotoplastyką (w tym 31 – z pionowym nacięciem
nagłośni i 8 bez jej nacięcia) operowanych w Katedrze
i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
PAM w latach 1989-2003 r. Średni wiek badanych
pacjentów wynosił 52 (min. 39, max. 70) lata. Zaawansowanie procesu nowotworowego określono jako:
T1aN0Mo-u 8 (20,52%), T1bNoMo u 1.(2,56%), T2NoMo
u 29 (74,36%) oraz T2N1M0 u 1 (2,56%). Najwięcej
W wideolaryngoskopii u 39 badanych pacjentów
stwierdzono pięć kształtów zrekonstruowanej głośni,
a mianowicie: a) 24 (61,5%) nieregularnego trójkąta, b) 7 (17,9%) rombu d) 2 (5,1%) półksiężycowaty,
e) 6 (15,4%) nieregularny. A zatem u ponad połowy
badanych pacjentów (n=24/39) stwierdzono kształt
głośni zbliżony do trójkąta.
Przeanalizowano czy na kształt zrekonstruowanej
głośni ma zakres resekcji struktur krtani. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że u 24/39 (61,5%) badanych
głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta, przy czym
*GRBAS – Grade – stopień chrypki, R- roughness – szorstkość głosu, B – (breathiness – głos o charakterze chuchającym),
A – asthenicity – głos slaby o charakterze chuchającym), S – strain – głos napięty, hiperfunkcyjny.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
497
498
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Poziom i stopień zwarcia fonacyjnego po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31)
Zakres
resekcji
krtani
poziom i stopień zwarcia fonacyjngo
W płaszczyźnie
strzałkowej – niepełne
W płaszczyźnie
skośnej – niepełne
W płaszczyźnie
czołowej – niepełne
Całkowity brak
zwarcia fonacyjnego
(n=5)
(n=6)
(n=0)
(n=0)
LFL poszerzona o fald
rzekomy i część chrząstki
nalewkowatej (n=15)
3
10
1
1*
LFL poszerzona o fałd
rzekomy i całą chrząstki
nalewkowatą (n=5)
1
2
1
1*
9 (29%)
18 (58%)
2 (6%)
2 (6%)
LFL poszerzona tylko
o fałd rzekomy (n=11)
Razem 31
Tabela II. Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS
Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS (n=39)
Rodzaj LFLP
G1R2B2A2S2
G2R2B2A2S2
G3R2B2A2S2
Szept
5 (46%)
4(36%)
2(18%)
0
LFL poszerzona o fałd
rzekomy i część chrząstki
nalewkowatej (n=22)
2(9%)
13(59%)
6(27%)
1 (4,5%)
LFL poszerzona o fałd
rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6)
0
2 (33%)
3 (50%)
1 (17%)
N=7(18%)
N=19 (49%)
11(28%)
2(5%)
LFL poszerzona tylko
o fałd rzekomy (n=11)
N=39
u 20/31 (64,5%) pacjentów z pionowym nacięciem
nagłośni. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty,
nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez
pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%)
z pionowym nacięciem, z częściowym lub całkowitym
usunięciem chrząstki nalewkowatej.
Oceniono jaki wpływ na poziom i stopień zwarcia
fonacyjnego miał zakres resekcji struktur krtani i zmodyfikowana technika epiglotoplastyki. Wyniki w tym
zakresie zestawiono w tabeli I.
Zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej
stwierdzono tylko u 9/31 (29%) pacjentów. Najczęściej
występowało ono w płaszczyźnie skośnej -18/31 (58%)
i tylko u 2 (6%) pacjentów w płaszczyźnie czołowej.
Mową dźwięczną po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki o mniejszym lub większym nasileniu chrypki
posługiwało się 29/31 (93,5%) badanych, a tylko 2/31
(6,5%) posługiwało się szeptem*.
Przykłady kształtu zrekonstruowanej głośni, poziom i stopień zwarcia fonacyjnego, z i bez pionowego
nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 1, 2 i 3.
Ocenę subiektywną percepcji mowy pacjentów
w skali GRBAS po analizowanych rodzajach LFL poszerzonej ilustruje tabela II.
Mową o niewielkim nasieniu chrypki (G1R2B2A2S2)
posługiwało się tylko 7 (18%) pacjentów, u 19 (49%) stopień chrypki określono jako mierny (G2R2B2A2S2) oraz
u 11 (28%) mowę charakteryzowała chrypka znacznego
stopnia (G3R2B2A2S2). Szeptem posługiwało się tylko
2/39 (5%); byli to chorzy z pionowym nacięciem nagłośni.
A zatem mową dźwięczną z otoczeniem porozumiewało
się 95% badanych pacjentów, przy czym u żadnego z nich
nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego; szczelina
była większa przy stopniu chrypki G3. Również u tych
pacjentów mowa tworzona była z większym wysiłkiem,
a element muzyczny mowy był śladowo zaznaczony.
* Pacjenci którzy posługiwali się szeptem. U jednego z nich zakres resekcji rozszerzony był o część chrząstki nalewkowatej – (zrekonstruowana głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta), natomiast u drugiego o całą (zrekonstruowana głośnia miała kształt
rombu). Całkowity brak zwarcia fonacyjnego w zakresie wszystkich rejestrów wynikał z unieruchomienia zrekonstruowanej części
krtani i niedostatecznych mechanizmów kompensacyjnych.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy u pacjenta R. J. l. 48, 7 lat po operacji
z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu zbliżonego do trójkąta – szeroka, B – głośnia
podczas fonacji – zwarcie w płaszczyźnie lekko skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą lewą, a transplantatem z niewielką
szczeliną w przednim odcinku zrekonstruowanej głośni. Subiektywnie mowę oceniono jako G1R2B2S2A1S2.
Fig. 1. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender of false vocal cord.
Ryc. 2. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej u pacjenta M.R. l. 39, 10 lat i 5 miesięcy po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu
nieregularnego trójkąta, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie czołowej pomiędzy chrząstką nalewkowatą
prawą (lewa chrząstka nalewkowata nieruchoma), a transplantatem z niewielką szczeliną w odcinku przednim. Subiektywnie
mowę oceniono jako G2R2B2A2S2.
Fig. 2. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender to false vocal cord
and part of arytenoid cartilage.
Ryc. 3. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą
u pacjenta Ch. J. l. 57, 3 lata po operacji bez pionowego nacięcia nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu półksiężycowatego – dość szeroka; prawa strona zrekonstruowanej głośni nieruchoma, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne
w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości, większą przy spoidle tylnym. Pacjent posługuje się szeptem.
Fig. 3. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto – lateral laryngectomy extended of false vocal cord
and arythenoid cartilage.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
499
500
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 4. Analizy spektrografi czne mowy pacjenta R.J. l. 48,7 lat po LFL poszerzonej o fałd rzekomy z pionowym nacięciem
nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy wyrazu zainteresowanie []DLQWHUHVRYDčH]; charakter źródła pobudzania
periodyczno-szumowy ze składową szumu w całym zakresie widma akustycznego. Dwa pierwsze formanty są zaznaczone
i poprawnie wykrywalne w analizie automatycznej LP*, wyższe maskowane przez składową szumu, B – wykres F o – widoczne
szybkie wahania F 0 podczas wypowiedzi, – średnia F 0 -61 -61Hz (min.- 43,max. -77), jitter%: 2,7 (N -0,56). C – spektrogram
wąskowstęgowy do 2000 Hz wyrazu zainteresowanie – []DLQWHUHVRYDčH];, dobrze zaznaczone – 3. pierwsze formanty i ich
ugięcia podczas wypowiedzi, składowe harmoniczne zaznaczone są do około 1000 Hz, brak silnych składowych subharmonicznych – struktury wytwarzające drgania drgają ze zbliżonymi do siebie częstotliwościami. D – mapa składowych
harmonicznych –dominacja składowych harmonicznych miejscami wykrywana do około 500 Hz., w innych obszarach na
poziomie 200 Hz, wrażliwy na małe zaburzenia współczynnik Yanagihary**=3,99. Subiektywnie mowę oceniono jako
– G1R2B2S2A1S2, jednak po dłuższym mówieniu stopień chrypki określono jako G2. Głośnia kształtu do zbliżona do trójkąta, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą, a transplantatem.
Fig. 4. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord with subsequent
horizontal incision of epiglottic. A – wideband spectrogram of word zainteresowanie -[]DLQWHUHVRYDčH]; B – diagram of Fo; C – narrowband spektrogram of word ]DLQWHUHVRYDčH]; D – map of harmonic components.
LP* – analiza z wykorzystaniem Linear Prediction wykorzystana do automatycznego określenia położenia formantów (czerwone
kropki na spektrogramach).
** – YG – stopień chrypki – w pracy od 0 do 4, standartowo rangowy od 1, 2, 3, 4; – przeliczenia skali liniowej na rangową; 0-1 brak
chrypki, od 2-3 średnia, od 3-4 średnia chrypka i od 3-4 duża.
Ocenę subiektywną mowy w skali GRBAS zweryfikowano analizą fonetyczno-akustyczną. Określono:
charakter źródła pobudzania, F 0, zmiany jej podczas
wypowiedzi, mapę składowych harmonicznych, jitter
i schimmer %. Przykłady zapisów spektrograficznych
sygnału akustycznego mowy pacjentów po stosowanych zakresach resekcji struktur zrekonstruowanej
krtani z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują
ryciny 4 i 5.
Reasumując, analiza fonetyczno-akustyczna wykonana u wszystkich pacjentów wykazała że:
1. U 37/39 (95%) badanych charakter periodyczno-szumowy ze składową szumu występował w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego
nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych
fonemów,
2. U 2/39 (5%) badanych charakter źródła pobudzania był wyłącznie szumowy – pacjenci posługiwali
się szeptem,
3. Średnie wartości Fo wynosiły dla: a) wyrazu
„zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] – 122,258 (±61,803)
Hz, b) zdania twierdzącego „jutro będzie niedziela” [MXWUR
EHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] – 136,258 (±79) Hz, c) zdania pytającego – 132 (±85,689) Hz, przy czym zmiany F0 w czasie
realizacji wypowiedzi były śladowo zaznaczone,
4. Mapa składowych harmonicznych w głosach określonych jako G3R2B2A2S2 była zaznaczona tylko do
500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2
granica dominacji składowych harmonicznych występowała od 600 do 1500Hz i powyżej,
5. Jitter% i shimmer% znacznie przekraczał średnie
wartości wyznaczone dla osób z prawidłową fonacją (np.
dla wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] – jitter%
wynosił śr. 3,86 – (norma 0,56); shimmer% śr. 25,5
– (norma 4,13, a dla zdania pytającego: jitter% śr. 3,62
– norma 0,36); shimmer% śr. 29,96 – (norma 4,13),
6. W wielu przypadkach zaobserwowano brak składowych subharmonicznych, co pozwala wnioskować
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 5. Analizy spektrograficzne mowy pacjenta Ch. J. l. 57,3 lata po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą, bez pionowego nacięcia nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy do 8000 Hz z przebiegiem formantów w zdaniu jutro
będzie niedziela – [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD], wypowiadane w formie pytającej. Charakter źródła pobudzania z dominacją składowej szumu w całym zakresie widma akustycznego, F1 śladowo zaznaczony, wyższe formanty rozmyte przez szum. B – Oscylogram głoski [a], widoczna bardzo nieregularna struktura drgań, poza szumami są obserwowane drgania wytwarzane przez struktury zrekonstruowanej krtani, jednak brak jest stabilnych drgań (duże zmiany długości okresów drgań o najniższej częstotliwości)
warunkujących wyznaczenie częstotliwości podstawowej. C – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla głoski [a] – brak
stabilnych drgań pozwalających na wykształcenie się poziomych linii składowych harmonicznych, widoczne zwiększenie energii
w najniższych zakresach widma poniżej 500 Hz*. D – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla zdania – w okresie 1700-1900 ms, widoczne powstanie resztkowej struktury harmonicznej – chwilowe pojawienie się stabilnych drgań**. Subiektywna
ocena percepcji mowy – chrapliwy szept. Kształt głośni półksiężycowaty, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy
transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości – z większą przy spoidle tylnym.
Fig. 5. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord and arythenoid cartilage without subsequent horizontal incision of epiglottis. A – wideband spectrogram of the sentence [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] in interrogative form; B – oscillogram of the vocal [a]; C – narrowband spectrogramof vovel [a] ; D – narrowband spectrogram of the sentence.
* Wskazuje to na obecność niestabilnych drgań niskoczęstotliwościowych wytwarzanych modulowaniem strumienia powietrza
przez śladowe drgania struktur krtani bez nawet częściowego ich zwierania. ** Ze względu na praktyczny brak stabilnych drgań, nie
wyznaczano częstotliwości podstawowej i parametrów akustycznych. Przedstawiony spektrogram (D) wskazuje jednak na możliwość
generacji Fo w granicach 100Hz.
o zgodnym drganiu wszystkich struktur lub o drganiu
tylko jednej struktury (np. częściowo pozostawionego
fałdu głosowego).
Omówienie
Zasadniczym celem pracy była ocena wpływu zmodyfikowanej w naszym ośrodku techniki rekonstrukcji
krtani po LFL poszerzonej przy zastosowaniu nagłośni
[9] na morfologię i funkcję zrekonstruowanej głośni
(kształt, szerokość, poziom i stopień zwarcia fonacyjnego) oraz jej właściwości biofizyczne, które determinują charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu
i mowy. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że szeroka,
zbliżona kształtem do nieregularnego trójkąta głośnia
występowała u 61,5% (24/39) badanych, przy czym
najkorzystniejsze w tym zakresie wyniki stwierdzono
u wszystkich pacjentów po LFL poszerzonej tylko o fałd
rzekomy. Przy rozszerzeniu zakresu resekcji o wyrostek
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
głosowy i część chrząstki nalewkowatej lub fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą, u części pacjentów
występowały kształty głośni rombu, półksiężycowaty
i nieregularny. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty,
nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez
pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%)
z pionowym nacięciem z częściowym lub całkowitym
usunięciem chrząstki nalewkowatej. Funkcja oddechowa krtani zrekonstruowanej zmodyfikowaną techniką
epigloptoplastyki u wszystkich badanych była zadawalająca [14]. Jednak dla jakości życia bardzo istotna jest
również możliwość porozumiewania się z otoczeniem
dźwięczną (możliwie dobrej jakości) mową, która zależy
od poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur
zrekonstruowanej głośni. Najbardziej korzystne dla
jakości fonacji jest pełne zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej. W analizowanym materiale po
zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31), u żadnego pacjenta (zarówno przy zwarciu w płaszczyźnie
501
502
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
strzałkowej, skośnej czy czołowej) nie stwierdzono
pełnego zwarcia fonacyjnego, przy czym u 2 pacjentów
występował całkowity jego brak – chorzy posługiwali
się szeptem. A zatem zmodyfikowana technika epiglotoplastyki nie daje 100% gwarancji, że wszyscy pacjenci
posługiwać się będą mową dźwięczną.
W procesie komunikatywnym przy zastosowaniu
mowy bardzo istotna jest jej jakość. Dlatego dokonano
oceny jej cech percepcyjnych w skali GRBAS zarówno u pacjentów po klasycznej jak i zmodyfikowanej
technice epiglotoplastyki. Mową o lekkiej chrypce (G1)
posługiwało się 7/39 (18%) badanych pacjentów.
Uzyskanych wyników nie możemy porównać z danymi innych autorów, ponieważ w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono publikacji, w której autorzy podają kształt zrekonstruowanej głośni i poziom zwarcia
fonacyjnego po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką
oraz cechy percepcji mowy w skali GRBAS. Podkreślany jest jedynie (co jest zgodne z wynikami podanymi
w niniejszej pracy) ujemny wpływ na percepcję mowy
rozszerzenia zakresu resekcji o chrząstkę/i nalewkowate [m.in. 15, 16, 17].
W ocenie wartości transplantatu/ów stosowanych
w chirurgii rekonstrukcyjnej istotna jest obiektywna
ocena parametrów fonetyczno-akustycznych sygnału
akustycznego mowy. Pozwala ona określić jego właściwości biofizyczne generowania dźwięków zgodnych
z definicją poszczególnych głosek (fonemów – dźwięczne,
bezdźwięczne), które determinują cechy suprasegmentalne (zakres szumu, strukturę formantową) i segmentalne mowy (częstotliwość podstawową Fo) i jej zmiany
w czasie realizacji wypowiedzi – element muzyczny. Analiza fonetyczno-akustyczna wykazała, że u wszystkich
badanych pacjentów po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką, którzy posługiwali się mową dźwięczną (zarówno
bez, jak i z pionowym nacięciem nagłośni), charakter
periodyczno-szumowy ze składową szumu występował
w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak
jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych fonemów - mowa była zrozumiała. W tym zakresie
stwierdzono zgodność wyników analizy fonetycznoakustycznej z oceną subiektywną cech percepcji mowy
ocenionej wg zastosowanej skali GRBAS. Charakter
źródła pobudzania wyłącznie szumowy stwierdzono
w spektrogramach tylko u 2/31 (6%) chorych po LFL
poszerzonej z rekonstrukcją wg zmodyfikowanej techniki
epiglotoplastyki; pacjenci ci porozumiewali się szeptem.
Średnia Fo wyznaczona dla wyrazu „zainteresowanie”
[]DLQWHUHVRYDčH] i dla zdania „jutro będzie niedziela” [MXWUR
EHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] wypowiadanego w formie twierdzącej
i pytającej, odpowiadała Fo występującej w głosach
zdrowych osobników płci męskiej. Taka wartość Fo jest
dużym dyskomfortem dla kobiet. Odchyleniem od normy
był również słabo zaznaczony element muzyczny – (mowa
praktycznie monotonna). Składowe harmoniczne Fo
we wszystkich głosach określonych jako G3R2B2A2S2
były zaznaczone tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów
z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych
harmonicznych występowała od 600 do 1500 Hz i powyżej. A zatem i w tym zakresie uzyskano zgodność
analizy fonetyczno-akustycznej subiektywną z oceną
percepcyjną mowy. Innym odchyleniem w zapisach
spektrograficznych były zwiększone wartości dla jittera % (zmiany częstotliwości Fo z okresu na okres)
– i shimmera % – (zmiany amplitudy z okresu na okres).
Wartości te przekraczały wartości wyznaczone dla osób
zdrowych, przy czym większe odchylenia w tym zakresie
stwierdzono dla shimmera (np. w zdaniu – aż 33-krotnie). Stwierdzony w wielu zapisach spektrograficznych
brak składowych subharmonicznych uzasadnia sugestię
o zgodnym drganiu wszystkich struktur zrekonstruowanej krtani lub o drganiu jednej struktury. Powyższe
nie wyklucza drgań drugiej struktury i nie musi stanowić objawu negatywnego, ale zwiększona składowa
szumowa wskazująca na niedomykalność struktur
zrekonstruowanej krtani (potwierdzona przez obrazy wideolaryngoskopowe), wskazuje raczej na tę drugą genezę
braku składowych subharmonicznych. W uzupełnieniu
należy dodać, że obecność drgań drugiej struktury nie
musi stanowić objawu negatywnego, ale drgania te
głównie o innej częstotliwości, mogłyby dawać gorszy
efekt subiektywny. Sugestię, że w generowaniu dźwięku
bierze udział tylko jedna struktura zrekonstruowanej
głośni, zdają się potwierdzać badania przeprowadzone
przez Thewleya i Tuckera [18, 3]. Badania ww. autorów
wykazały, że nagłośnia jest elastyczna, nie ulega atrofii,
nie ma ognisk zwapnienia nawet w podeszłym wieku.
Powyższe, jak również pokrycie nagłośni przez błonę
śluzową, która w okresie pooperacyjnym nie ulega dużym obrzękom, determinuje generowanie dźwięku dość
dobrej jakości.
Reasumując, wydaje się celowe podkreślenie faktu, że w dostępnym piśmiennictwie nie ma publikacji
dotyczącej zarówno subiektywnej jak i obiektywnej
oceny głosu i mowy po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki po LFL poszerzonej. Również po klasycznej
epiglotoplastyce zagadnienie obiektywnej analizy było
przedmiotem zaledwie dwóch publikacji, a mianowicie
Giovaniego i wsp. oraz Lawsona i wsp. [19, 20]. Wyniki
cytowanych autorów dotyczące parametrów fonetycznoakustycznych są zbliżone do uzyskanych w sygnale
akustycznym głosów pacjentów po zmodyfikowanej
technice epiglotoplastyki. Czy zatem jest celowe jej
stosowanie? Pewną odpowiedź na to pytanie można
uzyskać po przeprowadzeniu badań na większej liczbie pacjentów, przy czym pożądane jest żeby to były
badania wieloośrodkowe.
Wnioski
1. Laryngektomia fronto-lateralna poszerzona z rekonstrukcją krtani przy zastosowaniu zmodyfikowanej
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
przez Ziętka techniki epiglotoplastyki, w 94% stwarza
zadawalające właściwości morfologiczno-biofizyczne
struktur generujących F0 do tworzenia głosu i mowy
socjalnie wydolnej.
2. Rozszerzenie zakresu resekcji o część lub całą
chrząstkę nalewkowatą z fałdem rzekomym niekorzystnie wpływa na morfologię zrekonstruowanej głośni i jej
funkcję zwierającą, a tym samym na charakterystykę
percepcyjno-akustyczną głosu i mowy.
10. Namysłowski G., Misiołek M., Czecior E., Michalewski W.:
Rekonstrukcja m. Sedlaček-Kambic-Tucker po laryngektomiach częściowych (Doniesienie wstępne). Otolaryngol.
Pol. 1995; 49(Supl. 20): 214-218
11. Samson-Zakrzewski J., Gendaszyk –Tiszer A., Kapała E.:
W sprawie laryngektomii czołowo-przedniej rekonstruktywnej. Otolaryngol. Pol. 1998 ; 52(3): 265-269
12. Hirano M. Objective evalution of the human voice: clinical
aspects. Folia Phoniatr. 1989; 41: 89-144
13. Wiskirska-Woźnica Bożena. Kompleksowa ocena głosu w
PIŚMIENNICTWO
schorzeniach organicznych i czynnościowych. Rozprawa
1.
habilitacyjna, z Katedry i Kliniki Audiologii i Foniatrii im.
Sedlaček K.: Predni a lateralni laryngectomie se staże nim
epiglottis. Cs. Otolaryngol 1965; 14: 328 -334
2.
3.
14. Kawczyński M.: Próba obiektywnej oceny funkcji krtani
with epigllotitic. after vertical hemilaryngectomy. J. Laryn-
po laryngektomii front-lateralnej poszerzonej z następową
gol. Otol. 1976; 90(5): 467-473.
epiglotoplatyką. Rozprawa na stopień doktora nauk me-
Tucker H.,M, Wood B.G,, Levine H., Katz R.: Glottic reconstruction after near total laryngecomy.. Laryngoscope
4.
reconstruction
Hirano M: Technique for reconstruction following vetical
1951; 68(2-3): 129-139
Jiang Jack Jiagi, Titze Ingo R.: A methodological sudy of
hemilaryngectomy phonation. Laryngoscope 1993 ; 103 :
872-888
6.
Olson R.R., Sullivan M.J.: Epiglottis reconstruction of the
larynx and trachea. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1985; 94:
437-441
7.
8.
Nong H.U., Mo W., Huang G.W. Chen L., Guo Y.C.: Epi-
plastique.
Annales
d`Oto-Laryngolgie,
16. Schlechter G.L.: Epiglottic re construction and subtotal
laryngectomy. Laryngoscope 1983; 93: 729 -734
17. Thonson Janas T., Hao-Sheng –Po, Meyers E., WagnerRobin L.: Outcome of open surgical therapy for glottic carcinoma. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1993 ; 102: 752-753
18. Thawley E.S.: Epiglottic reconstruction of the vocal cord
fllowing hemilaryngectomy. Laryngoscope 1983; 93(2):
237-239
glottoplastic laryngoplasty after hemilaryngectomy for
19. Giovanne Antoine, Guelfucci B., Robert D., Zannert M.;
glottic cancer. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 104(6):
Acoustic and aerodynamic measurements of voice pro-
809-813
duction after near-total laryngectomy with epiglottopla-
Nong H.U., Huang:G., Nong D.: Ten year experienncesin epiglottic laryngoplasty after partial laryngectomy.
9.
dycznych, Szczecin PAM 2006r.
15. Aubry M., Rauget J.: L`hemilaryngectomie du laryx avec
1979; 89(4): 609-618
partial laryngectomy. Ann. Otol, 1976 ; 85: 25-31
5.
K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań 2002; s.1-92
Kambič V., Radsel Z., Smid L. Laryngeal, reconstruction
sty.. Folia Phoniatric et Logop. 2002; 54: 304-311
20. Lawson G., Jamart J., Remalce M.: Improving the functio-
Zhonghua-Er-Bi-Yan-Hou-Ke-Ża-Zhi. 1997; 32(1); 45-48
nal outcome of Tuckerr`s reconstructive laryngectomy.
Ziętek E., Tarnowska C. Laryngektomia czołowo-boczna
Head & Neck. 2001; 23, 10, 871-877
rozszerzona z następową epiglotoplastykę: Otolaryngol.
Pol. 1995; T. XLIX: 227-231
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
503