Zawał serca u 30‑letniej chorej z guzem chromochłonnym i

Zawał serca u 30‑letniej chorej z guzem chromochłonnym i

OPIS PRZYPADKU
Zawał serca u 30‑letniej chorej z guzem
chromochłonnym i nerwiakowłókniakowatością
typu 1
Anna Babińska, Alicja Gnacińska, Renata Świątkowska‑Stodulska, Krzysztof Sworczak
Klinika Endokryno­logii i Chorób Wewnętrznych, Akademia Medyczna, Gdańsk
SŁOWA KLUCZOWE
STRESZCZENIE
neurofibromatoza,
pheochromocytoma,
wtórne nadciśnienie
tętnicze, zawał serca
Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma – PHEO) jest rzadką przyczyną nadciśnienia
tętniczego. PHEO może występować sporadycznie lub rodzinnie, jako składowa zespołów chorobo‑
wych o podłożu genetycznym. PHEO jest rozpoznawany u 5–10% chorych z neurofibromatozą typu 1
(NF1). W grupie chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i NF1, PHEO jest rozpoznawany
ze znacznie większą częstością – wynoszącą 20–56%.
Uszkodzenie mięśnia serca u chorego bez czynników ryzyka miażdżycy naczyń wieńcowych jest bardzo
rzadkie. Wzrost stężenia amin katecholowych u chorych z guzem chromochłonnym może powodo‑
wać uszkodzenie mięśnia serca bez zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Właściwe
rozpoznanie PHEO pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Przedstawiamy przypadek chorej z NF1 i napadowym nadciśnieniem tętniczym w przebiegu nie‑
rozpoznanego guza chromochłonnego, który był powikłany zawałem serca. Diagnostyka wtórnego
charakteru nadciśnienia tętniczego pozwoliła na wykrycie guza nadnercza. Na podstawie obrazu
klinicznego i charakteru guza w badaniu tomografii komputerowej wysunięto podejrzenie PHEO. Stę‑
żenie metoksykatecholamin w dobowej zbiórce moczu znacznie przekraczało wartości referencyjne.
U chorej wykonano laparoskopową, prawostronną adrenalektomię, a badanie histopato­logiczne
ostatecznie potwierdziło rozpoznanie PHEO. W okresie pooperacyjnym nastąpiła normalizacja ciśnie‑
nia tętniczego bez konieczności stosowania leków hipo­tensyjnych. Pacjentka pozostaje pod opieką
poradni specjalistycznych.
Diagnostyka w kierunku PHEO jest wskazana, jeśli u chorego z NF1 stwierdza się nadciśnienie tętnicze.
Właściwe rozpoznanie i leczenie chroni pacjenta przed zagrażającymi życiu powikłaniami ze strony
układu sercowo‑naczyniowego.
Adres do korespondencji:
dr med. Anna Babińska,
Klinika Endokryno­logii
i Chorób Wewnętrznych,
Akademia Medyczna, ul. Dębinki 7,
78-952 Gdańsk, tel: 058‑349‑28‑40,
fax: 058‑349‑28‑41,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 04.03.2008.
Przyjęta do druku: 25.06.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (9): 517-523
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
WPROWADZENIE Guz chromochłonny rdzenia
nadnerczy (pheochromocytoma – PHEO) jest rzadką
przyczyną nadciśnienia tętniczego. Częstość jego
występowania ocenia się na 0,1–0,6% wszyst‑
kich chorych z nadciśnieniem tętniczym.1-4 PHEO
może występować sporadycznie lub rodzinnie,
jako składowa zespołów chorobowych o podłożu
genetycznym: zespołu mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej typu 2, choroby von
Hippla­‑Lindaua, nerwiakowłókniakowatości
typu 1 (syn. neurofibromatoza typu 1 [NF1],
choroba Recklinghausena) oraz zespołu
pheochromocytoma­‑paraganglioma.1-3
Częstość występowania PHEO w grupie cho‑
rych z NF1 szacuje się na 5–10%.1- 3 W grupie
chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętni‑
czym i NF1, PHEO jest rozpoznawany z często‑
ścią 20–56%.4
Diagnostyka w kierunku PHEO jest wskaza‑
na w następujących przypadkach: jeżeli u chore‑
go z NF1 stwierdza się nadciśnienie tętnicze2,4 ,
przed jakimkolwiek planowanym zabiegiem ope‑
racyjnym mogącym sprowokować przełom nadci‑
śnieniowy oraz u kobiet planujących ciążę4,5 . Pra‑
widłowe rozpoznanie i leczenie chroni pacjenta
OPIS PRZYPADKU Zawał serca u 30‑letniej chorej z guzem chromochłonnym…
1
RYCINA 1 Tomografia
komputerowa jamy
brzusznej. W prawym
nadnerczu masa patolo‑
giczna o wymia‑
rach 57×57×42 mm,
o niejednorodnej struktu‑
rze, ulegająca wzmocnie‑
niu po podaniu kontrastu
2
przed zagrażającymi życiu powikłaniami ze stro‑
ny układu sercowo-naczyniowego.4,5
OPIS PRZYPADKU Przedstawiamy przypadek
30-letniej pacjentki z NF1 rozpoznaną w 2001 roku.
W wywiadach stwierdzono u niej występujące od
1,5 roku napadowe nadciśnienie, ze wzrostem
wartości ciśnienia skurczowego >200 mm Hg
(niezależnie od wysiłku fizycznego, posiłku czy sy‑
tuacji stresowych), z towarzyszącym bólem głowy,
uczuciem kołatania serca, bladością skóry, wymi‑
otami oraz drżeniem kończyn górnych. Objawy te
pojawiały się u chorej mniej więcej raz w tygodniu.
Zgodnie z podaną przez pacjentkę informacją, nie
zażywała ona amfetaminy ani kokainy.
Z powodu nadciśnienia tętniczego chorą le‑
czono inhibitorem konwertazy angiotensyny.
Od 5 miesięcy była również leczona z powodu
objawów sugerujących padaczkę (preparaty kwa‑
su walproinowego).
Pacjentkę hospitalizowano w pozaakademic‑
kim oddziale kardio­logii, gdzie została przyjęta
z powodu silnych dolegliwości bólowych za most‑
kiem z promieniowaniem do okolicy między­
łopatkowej, z towarzyszącym drętwieniem i drże‑
niem kończyn górnych, z dusznością, wymiotami
oraz wzrostem wartości ciśnienia tętniczego (RR)
do 230/100 mm Hg. W badaniu przed­miotowym
stwierdzono na skórze całego ciała liczne plamy
koloru kawy z mlekiem (café au lait) oraz guzki
skórno‑podskórne, o utkaniu nerwiakowłóknia‑
ków w badaniu histopato­logicznym wykonanym
kilka lat wcześniej. Wywiad rodzinny w kierunku
NF1 był negatywny.
W badaniu EKG stwierdzono: rytm zatokowy
100/min, zakłócony rytmem komorowym, z ze‑
społami QS w odprowadzeniach V1 i V2 oraz unie‑
sieniem odcinka ST w odprowadzeniach V2 i V3.
Stężenie troponiny I w surowicy było zwiększone
(0,33 ng/ml, norma: do 0,01 ng/ml). Na podsta‑
wie wywiadu i badań laboratoryjnych nie stwier‑
dzono czynników ryzyka choroby niedokrwien‑
nej serca. W wykonanym badaniu ECHO serca
obserwowano hipo- i akinezę pogranicza ściany
przed­niej i przed­niej części przegrody między­
komorowej, w obrębie segmentów środkowych
i koniuszkowych, z obniżoną frakcją wyrzutową
lewej komory (około 40%). Wstępnie rozpozna‑
no zawał mięśnia sercowego ściany przed­niej i za‑
kwalifikowano chorą do badania koronarograficz‑
nego, w którym nie uwidoczniono zmian miażdży‑
cowych w naczyniach wieńcowych. Chorą leczono
zachowawczo. Otrzymywała preparaty kwasu ace‑
tylosalicylowego, β‑adrenolityk i statynę. Włącze‑
nie β‑adrenolityku nie spowodowało normalizacji
RR, nadal utrzymywała się tachykardia.
Wysunięto podejrzenie wtórnego charakteru
nadciśnienia tętniczego i wykonano USG jamy
brzusznej, w którym przy górnym biegunie pra‑
wej nerki widoczna była zmiana hiperechogenicz‑
na z obszarem hipo­echogennym o wymiarach
57 × 48 × 50 mm. Badania obrazowe uzupełnio‑
no o wykonanie tomografii komputerowej (TK).
W prawym nadnerczu uwidoczniono masę pato­
logiczną o niejednorodnej strukturze o wymiarach
57 × 57 × 42 mm, ulegającą wzmocnieniu kontra‑
stowemu (rycina 1 ).
Wysunięto podejrzenie PHEO i w celu dal‑
szej diagnostyki oraz leczenia skierowano chorą
do Kliniki Endokryno­logii i Chorób Wewnętrz‑
nych Akademii Medycznej w Gdańsku.
Dotychczas wykonane badania laboratoryjne
uzupełniono o panel badań hormonalnych: stę‑
żenie kortyzolu i hormonu adrenokortykotropo­
wego w surowicy w rytmie dobowym oraz test ha‑
mowania 1 mg deksametazonu, stężenie andro‑
stendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu
w surowicy, wydalanie wolnego kortyzolu i jego
meta­bolitów w moczu dobowym. Powyższe wy‑
niki badań były prawidłowe. Stężeń aldosteronu
w surowicy i w moczu oraz aktywości reninowej
osocza nie oznaczono wobec braku dostępno‑
ści powyższych badań w tym czasie. Diagnosty‑
kę uzupełniono o ocenę stężenia metoksykate‑
cholamin w 5-godzinnej zbiórce moczu w trak‑
cie i po okresie wzrostu RR do 230/120 mm Hg
oraz stężenie metoksykatecholamin w przygod‑
nej dobowej zbiórce moczu. Obie wartości znacz‑
nie przekraczały wartości referencyjne i wyno‑
siły kolejno: 1550 µg/5 h i 8280 µg/d (norma:
do 1000 µg/d). Stężenie w surowicy chromograni‑
ny A (CgA) również znacznie przekraczało warto‑
ści prawidłowe – 197,9 U/l (norma: 2–18 U/l).
Pomimo braku wskazań w zaleceniach Polskie‑
go Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, posta‑
nowiono uzupełnić diagnostykę obrazową o wy‑
konanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR). Uwidoczniono dużą masę guzo‑
watą o wymiarach w płaszczyźnie poprzecznej
61 × 46 mm (rycina 2a ), a w płaszczyźnie czoło‑
wej 62 × 45 mm (rycina 2b ), o wysokim sygna‑
le w obrazach T2‑zależnych, również w sekwen‑
cji z supresją tkanki tłuszczowej. Zmiana była
hipo­intensywna w obrazach T1‑zależnych i in‑
tensywnie wzmacniała się po kontraście. W czę‑
ści grzbietowej guza stwierdzono drobne ognisko
najpewniej odpowiadające rozpadowi. W sekwen‑
cji przeciw­fazy sygnał guza nie ulegał obniżeniu.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
A
B
RYCINA 2 Rezonans
magnetyczny nadnerczy
z przesunięciem chemicz‑
nym. Duża masa guzo‑
wata o wymiarach
w płaszczyźnie poprzecz‑
nej 61 × 46 mm (A),
w płaszczyźnie czołowej
62 × 45 mm (B), o wyso‑
kim sygnale w obrazach
T2‑zależnych. W se‑
kwencji przeciw­fazy
sygnał guza nie ulegał
obniżeniu
Masa przylegała do nerki, uciskała nieco jej gór‑
ny biegun, wpuklała się do prawego płata wątro‑
by, nie widać było jedno­znacznych cech infiltracji
sąsiednich narządów. Całość obrazu sugerowała
PHEO lub inny guz o złośliwym charakterze.
Rozważając związek podawanych w wywiadzie
incydentów sugerujących napady padaczkowe
z rozpoznaną u chorej NF1, wykonano MR mózgo‑
wia, w którym uwidoczniono ognisko w płacie cia‑
ła modzelowatego o wymiarach 11 × 6 mm. Mogło
ono sugerować glioma lub hamartoma w przebie‑
gu NF1, chociaż lokalizacja nie była typowa.
Biorąc pod uwagę obraz kliniczny, charakter
guza w badaniach obrazowych oraz wysokie stę‑
żenie meta­bolitów amin katecholowych w moczu,
rozpoznano PHEO prawego nadnercza.
Podczas przygotowania do leczenia operacyj‑
nego rozważano zastosowanie fenoksybenzaminy,
która blokuje receptory adrenergiczne α1 i α2, ale
wobec braku dostępności leku ostatecznie zdecy‑
dowano o włączeniu α1‑adrenolityku. Farmako‑
terapię prowadzono przez 2 tygodnie przed pla‑
nowanym leczeniem operacyjnym. W tym czasie
uzyskano normalizację ciśnienia tętniczego i ustą‑
pienie objawów napadowych. Lek był dobrze to‑
lerowany, nie obserwowano hipo­tonii ortosta‑
tycznej. Chorą operowano w Klinice Chirurgii
Ogólnej, Endokryno­logicznej i Transplantacyj‑
nej Akademii Medycznej w Gdańsku. Wykonano
laparoskopową, prawostronną adrenalektomię,
a badanie histopato­logiczne potwierdziło rozpo‑
znanie guza chromochłonnego. Utkanie guza do‑
chodziło do krawędzi cięcia chirurgicznego.
W okresie pooperacyjnym nastąpiła normali‑
zacja ciśnienia tętniczego i nie było potrzeby sto‑
sowania leków hipotensyjnych. Pacjentka pozo‑
stawała pod opieką Poradni Endokryno­logicznej,
Kardio­logicznej i Neuro­logicznej. W wykonanym
5 miesięcy po zawale serca badaniu ECHO po‑
czątkowo nie stwierdzono odcinkowych zabu‑
rzeń kurczliwości mięśnia serca, a frakcja wy‑
rzutowa wzrosła do 50–55%. Próba wysiłkowa
była ujemna. W kontrolnym badaniu USG jamy
brzusznej nie stwierdzono pato­logii w obu stro‑
nach pól nadnerczowych.
W kontrolnych badaniach hormonalnych, wyko‑
nanych 6 miesięcy po zabiegu, obserwowano obni‑
żenie stężenia CgA w surowicy (36,6 U/l) oraz nor‑
malizację wydalanych z moczem meta­bolitów amin
katecholowych (512 µg/d). Chora nie wymagała
substytucji gliko- i mineralokortykosteroidów.
W ponownych badaniach kardio­logicznych pró‑
ba wysiłkowa była nadal ujemna (osiągnięto limit
tętna, stwierdzono bardzo dobrą tolerancję wysił‑
ku). Jednak w kolejnym badaniu ECHO serca ob‑
serwowano nieznaczną hipo­kinezę ½ przyprze‑
grodowej segmentu koniuszkowego, frakcja wy‑
rzutowa wynosiła 60%. W związku z utrzymują‑
cymi się zaburzeniami kurczliwości, utrzymano
wstępne rozpoznanie zawału serca i zdecydowano
o kontynuacji leczenia stosowanego w prewencji
wtórnej (β‑adrenolityk, statyna i preparat kwasu
acetylosalicylowego).
Od czasu adrenalektomii nie obserwowano
napadów padaczkowych. W kontrolnym bada‑
niu zapis EEG był jednak nieprawidłowy. Wyko‑
nano ponownie MR mózgowia, w którym opi‑
sywana poprzednio zmiana w tylnej części ciała
modzelowatego jest mniejsza (7 × 4 mm). Zgła‑
szane przez chorą zasłabnięcia (bez utraty przy‑
tomności) obserwowane przed adrenalektomią
mogły odpowiadać rzeczywistym napadom pa‑
daczkowym o typie napadów częściowych, które
były prowokowane zwiększoną syntezą amin ka‑
techolowych przez guz nadnercza. Pato­logiczny
zapis EEG (przed adrenalektomią oraz po jej wy‑
konaniu) i zmiany uwidocznione w MR mózgo‑
wia złożyły się na decyzję konsultującego neuro‑
loga o kontynuacji leczenia przeciw­padaczkowego
u naszej chorej.
OMÓWIENIE Około 30% przypadków PHEO
ma charakter dziedziczny. Jednym z zespołów
o podłożu genetycznym, w którym występuje
PHEO, jest NF1.1,2,4 Choroba ta występuje z czę‑
stością 1/3000 urodzeń, bez różnic w zakresie rasy
i płci. U podłoża leży mutacja genu kodującego
OPIS PRZYPADKU Zawał serca u 30‑letniej chorej z guzem chromochłonnym…
3
neurofibrominę, zlokalizowanego na długim ra‑
mieniu chromosomu 17 (17q.11,12) w regionie
centromerowym. Mutacja genu prowadzi do in‑
aktywacji białka neurofibrominy i zwiększenia
aktywności onkogenu Ras – przyczyny licznych
nowo­tworów.4,6 NF1 dziedziczy się w sposób auto­
somalny dominujący, lecz u połowy chorych wy‑
wiad rodzinny jest negatywny, a za jej powstanie
odpowiedzialna jest nowa mutacja w komórkach
germinalnych.4,6
Podstawowym objawem NF1 są liczne sprężyste
guzki i guzy skórno‑podskórne różnej wielkości,
o utkaniu histo­logicznym nerwiakowłókniaków.
Zmiany te wywodzą się z nerwów obwodowych
i związanych z nimi struktur, występują w każdej
okolicy ciała, rzadko na dłoniach i stopach. Cha‑
rakterystycznym objawem są też przebarwienia
skóry koloru kawy z mlekiem (cafe au lait), podob‑
ne do piegów przebarwienia o średnicy 2–3 mm
w okolicach pach i pachwin oraz na szyi (objaw
Crowe’a), a w obrębie tęczówki zmiany o typie ha‑
martoma – żółtobrunatne plamki zwane guzka‑
mi Lischa.1,3,6 Rzadko spotykane w NF1 są zmia‑
ny w przewodzie pokarmowym, które mogą być
powikłane niedrożnością mechaniczną lub ze‑
społem złego wchłaniania.6 Często stwierdza się
specyficzne objawy neuro­logiczne – nerwobó‑
le nerwów obwodowych, niedowłady spastycz‑
ne, zaburzenia widzenia oraz napady padaczko‑
we.4,6 Na padaczkę choruje około 5,4% pacjentów
z NF1.1,7 Opisana przez nas chora spełniała kry‑
teria rozpoznania NF1 według zaleceń Zespołu
ds. Badań nad Neurofibromatozą.
PHEO rozpoznaje się nawet u 20–56% cho‑
rych z NF1 i nadciśnieniem tętniczym.4 Zgodnie
z doniesieniami niektórych auto­rów, u pacjentów
z NF1 i PHEO istnieje większe ryzyko złośliwe‑
go charakteru tego guza (3–15%).6 Przeczą temu
wyniki wielo­ośrodkowego badania brytyjskiego,
w którym analizowano 448 chorych z NF1. Auto‑
rzy wykazali, że u chorych z NF1 częściej wystę‑
pują jedynie nowo­twory tkanki łącznej i ośrod‑
kowego układu nerwowego (2,7 raza). W badanej
dużej grupie chorych jedynie u 1 chorego rozpo‑
znano para­ganglioma w toku obserwacji, co nie
pozwala na weryfikację danych wcześniej poda‑
wanych przez innych auto­rów.7
Badania w kierunku PHEO są wskazane, je‑
żeli u pacjenta z NF1 stwierdza się nadciśnienie
tętnicze4,5 , a także przed planowym zabiegiem
operacyjnym oraz u kobiet z NF1 przed rozwa‑
żaną ciążą4 .
O symptomato­logii klinicznej PHEO decydu‑
je zwiększone uwalnianie amin katecholowych
przez ten guz. Typowe objawy mają charakter
napadowy, a czynnikami wyzwalającymi są: wy‑
siłek fizyczny, ucisk jamy brzusznej, obfity posi‑
łek, niektóre leki i używki (efedryna, fenylefry‑
na, amfetamina), sytuacje stresowe oraz znie‑
czulenie ogólne. Najczęstszym objawem PHEO
jest nadciśnienie tętnicze (utrwalone bądź na‑
padowe). Wzrostowi ciśnienia tętniczego towa‑
rzyszą zwykle: ból głowy, przyspieszenie czynno‑
ści serca, bladość skóry i nadmierna potliwość.1-4
4
U niektórych chorych najbardziej widoczne w ob‑
razie klinicznym mogą być objawy kardiomiopa‑
tii (rozstrzeniowej lub przerostowej) z różnie wy‑
rażonym stopniem niewydolności serca. Zmiany
te są wywołane bezpośrednim wpływem amin ka‑
techolowych i cofają się zwykle po operacyjnym
usunięciu guza.1,4,8 Objawy ze strony układu krą‑
żenia mogą również występować pod postacią
zaburzeń rytmu serca (od nadkomorowych czę‑
stoskurczów po migotanie komór) i zawału ser‑
ca. Zmiany w EKG w przebiegu PHEO obejmują:
odwrócony lub wysoki, symetryczny załamek T,
niski woltaż załamków, zmiany odcinka ST, wy‑
dłużenie odstępu QT oraz inne niespecyficzne
zmiany.3 W badaniu ECHO obserwowane są glo‑
balne lub odcinkowe zaburzenia kurczliwości. En‑
zymatyczne wskaźniki martwicy mięśnia serco‑
wego nie zawsze są zwiększone.3,8
Za uszkodzenie mięśnia sercowego w prze‑
biegu PHEO odpowiedzialna jest głównie nor­
adrenalina.3 Ogranicza ona przepływ wieńcowy,
powodując kurcz naczyń wieńcowych i równo­
cześnie zwiększenie zapotrzebowania mięśnia ser‑
ca na tlen, wywierając dodatni efekt chrono- i ino‑
tropowy oraz zwiększając obciążenie następcze.
Skutkuje to niedokrwieniem mięśnia serca. Istot‑
ny jest też bezpośredni, toksyczny wpływ amin
katecholowych na kardiomiocyty.3 Powodują one
kumulację długo­łańcuchowych kwasów tłuszczo‑
wych w komórkach mięśnia serca, co sprzyja po‑
wstawaniu wolnych rodników.8 Do ich zwiększo‑
nej produkcji prowadzi też utlenianie cząsteczek
katecholamin.8 Zwraca także uwagę toksyczny
wpływ zwiększonego stężenia wapnia w kardio‑
miocytach.8 Długotrwały, silny kurcz naczyń wień‑
cowych może prowadzić do uszkodzenia ich śród­
błonka, czego skutkiem jest agregacja płytek krwi,
aktywacja układu krzepnięcia i powstanie zakrze‑
pu.3 Zaburzenia te prowadzą do ogłuszenia mię‑
śnia sercowego, a następnie martwicy w przypad‑
ku nierozpoznanego i nieleczonego PHEO.3
Różnicowanie pomiędzy zawałem mięśnia ser‑
ca a kardiomiopatią stresową (zespół takotsubo)
u chorych z PHEO jest bardzo trudne. Obraz kli‑
niczny kardiomiopatii takotsubo (kardiomiopatii
wywołanej silnym stresem) przypomina ostry ze‑
spół wieńcowy i obejmuje ból w klatce piersiowej
i objawy niewydolności serca, do nagłego zatrzy‑
mania krążenia w mechanizmie migotania komór
włącznie.9,10 Etio­logia nie jest wyjaśniona. Silny
stres może powodować nagłe ogłuszenie mięśnia
serca. Dysfunkcja jest szczególnie silna w okoli‑
cy koniuszka serca – obszaru najbardziej wrażli‑
wego na stymulację adrenergiczną.10 Obraz bada‑
nia elektrokardiograficznego sugeruje zawał ser‑
ca, w badaniach enzymatycznych obserwowane
jest nieznaczne podwyższenie markerów martwi‑
cy.9,10 Przebieg kliniczny, obraz zmian elektrokar‑
diograficznych i badania bio­chemiczne sugerują,
jak w przypadku naszej chorej, zawał serca – dla‑
tego pacjenci, podobnie jak opisana przez nas cho‑
ra, są kwalifikowani do badania koronarograficz‑
nego. W badaniu nie znajdywano zwężeń w na‑
czyniach wieńcowych ani angiograficznych cech
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
pęknięcia blaszki miażdżycowej. W kardiomio‑
patii takotsubo dolegliwości i zaburzenia kurczli‑
wości serca oraz nieprawidłowości w EKG wyco‑
fują się w okresie kilkunastu lub kilkudziesięciu
tygodni.9,10 U naszej chorej utrzymująca się hipo­
kineza ½ przyprzegrodowej segmentu koniusz‑
kowego zdecydowała o ostatecznym rozpozna‑
niu zawału serca i przed­łużeniu terapii stosowa‑
nej w prewencji wtórnej.
Ostry zespół wieńcowy, będący objawem PHEO,
wymaga specjalnego postępowania. Stosowanie
leków przeciw­krzepliwych, jak heparyna, aspiry‑
na czy klopidogrel, jest wskazane, podobnie jak
w przypadku zawału w przebiegu miażdżycy na‑
czyń wieńcowych.3 W związku z labilnym nadciś‑
nieniem zwiększone jest ryzyko powikłań krwo‑
tocznych po podaniu leków trombolitycznych.3
Z większym ryzykiem wiąże się również korona‑
rografia i angioplastyka wieńcowa. Środek kon‑
trastowy może wywołać gwałtowny wyrzut amin
katecholowych, prowadząc do wzrostu ciśnienia
tętniczego i uszkodzenia serca.5 Ponadto w przy‑
padku PHEO włączenie β‑adrenalityków przed
rozpoczęciem leczenia α‑adrenalitykiem może
nasilić kurcz naczyń wieńcowych. Alternatywą
pozostaje zastosowanie blokerów kanału wap‑
niowego w połączeniu z azotanami.3
Kluczowe znaczenie u chorych z PHEO i ob‑
jawami uszkodzenia serca ma więc szybka i bez‑
pieczna diagnostyka. W opinii niektórych auto­
rów ocena stężenia meta­nefryn w surowicy, któ‑
re korelują dodatnio z meta­bolizmem amin ka‑
techolowych w tkance guza, jest uważana za naj‑
lepszy test diagnostyczny w kierunku PHEO.8
Obecnie uważa się, że metodą najbardziej przy‑
datną w diagnostyce PHEO jest oznaczenie me‑
toksykatecholamin w osoczu. Metoda ta nie jest
jednak powszechnie dostępna; w wielu ośrodkach
stosuje się równie miarodajne oznaczenie metok‑
sykatecholamin w moczu (czułość wynosi w tym
przypadku 86%, a specyficzność 92%).11,12 U na‑
szej chorej stężenia metoksykatecholamin w do‑
bowej zbiórce moczu, pobierane zarówno w spo‑
czynku jak i w trakcie „napadu”, znacznie prze‑
kraczały wartości referencyjne. Również stężenie
CgA u chorych z PHEO może być zwiększone, gdyż
guzy te należą do nowo­tworów neuroendokryn‑
nych. Zarówno metoksykatecholaminy w dobo‑
wej zbiórce moczu, jak i stężenie CgA mogą być
markerami PHEO. U naszej chorej po adrenalek‑
tomii doszło do normalizacji metoksykatecho‑
lamin w dobowej zbiórce moczu oraz znaczne‑
go zmniejszenia (po 6 miesiącach) i normalizacji
(po roku) stężenia CgA.
Podstawowym badaniem w diagnostyce obra‑
zowej PHEO jest TK, a najwyższą czułością od‑
znacza się MR.2,11 W zaleceniach opracowanych
przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Nad‑
ciśnienia Tętniczego auto­rzy wskazują na wyko‑
nanie jedno­fazowego badania TK bez dożylnego
podania środka cieniującego z oceną gęstości guza.
Dożylne podanie środka kontrasto­wego (u cho‑
rych z potwierdzonym PHEO w badaniach bio­
chemicznych) nie jest konieczne – tym bardziej,
że może spowodować nagły wzrost ciśnienia tęt‑
niczego.11 W prezentowanym przez nas przypad‑
ku badanie TK zostało wykonane w ośrodku poza­
akademickim, przed wcześniejszą oceną marke‑
rów bio­chemicznych PHEO. Obraz USG został
zinterpretowany jako przypadkowo wykryty guz
nadnercza i dlatego wdrożono dalsze postępowa‑
nie diagnostyczne w oparciu o badanie TK z kon‑
trastem. Obraz TK jedno­znacznie sugerował roz‑
poznanie PHEO z uwagi na wysokie gęstości guza
i brak supresji tkanki tłuszczowej w obrazach T2
zależnych. Obraz MR potwierdził wcześniejsze
podejrzenie PHEO.
Inną metodą obrazową, która znalazła zasto‑
sowanie w diagnostyce PHEO, jest scyntygrafia
z użyciem meta­jodobenzoguanidyny znakowanej
jodem radioaktywnym (metaiodobenzylguanidine – MIBG).2,11 Związek ten wybiórczo gromadzi
się w tkance chromochłonnej, co pozwala na zlo‑
kalizowanie guza położonego zarówno w obrę‑
bie nadnerczy, jak i poza nimi. W przypadku na‑
szej chorej nie zdecydowano o wykonaniu scyn‑
tygrafii MIBG.
Leczeniem z wyboru PHEO jest zabieg opera‑
cyjny. W okresie przed­operacyjnym należy dążyć
do obniżenia ciśnienia tętniczego i zapobiegania
jego napadowym zwyżkom, mogącym bezpośred‑
nio zagrażać życiu.2,4 Stosuje się leki blokujące re‑
ceptory α‑adrenergiczne w układzie sercowo‑na‑
czyniowym. U chorych, u których w okresie przed­
operacyjnym utrzymuje się znaczne przyspiesze‑
nie czynności serca lub zaburzenia rytmu, poda‑
je się również leki blokujące receptory β. Należy
je stosować tylko w połączeniu z lekami blokujący‑
mi receptory α.1,8 U chorych przyjmujących jedy‑
nie blokery receptorów β może dojść do nasilenia
objawów napadowych w mechanizmie względnej
przewagi receptorów α‑adrenergicznych. Po około
2‑tygodniowym przygotowaniu obserwowaliśmy
normalizację RR i ustąpienie napadowego charak‑
teru nadciśnienia. Chorą bezpiecznie operowano
metodą laparoskopową, zalecaną w guzach nad‑
nerczy <6 cm. W porównaniu z adrenalektomią
klasyczną metoda ta jest obciążona mniejszym
ryzykiem powikłań pooperacyjnych i wiąże się
z mniejszą utratą krwi w trakcie zabiegu, krót‑
szym czasem hospitalizacji i rekonwalescencji.
Ryzyko powikłań śród­operacyjnych pod postacią
ostrych wahań ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń
rytmu jest porównywalne do obserwowanego
w przypadkach adrenalektomii klasycznej.13
Wszyscy pacjenci po usunięciu PHEO powinni
być objęci bezterminową opieką z uwagi na moż‑
liwość nawrotu choroby (17–20% przypadków
w okresie 10 lat) lub wystąpienia przerzutów od‑
ległych, w przypadku guza złośliwego.1,2,11 Trwa‑
łej normalizacji ciśnienia tętniczego po zabie‑
gu można oczekiwać u około połowy chorych
z PHEO.8,11
Opisany przez nas przypadek chorej wska‑
zuje na konieczność zwiększenia czujności dia‑
gnostycznej wtórnego nadciśnienia tętniczego
u chorych z NF1. Wczesne rozpoznanie PHEO
jest niezbędne u chorego z objawami ostrego
OPIS PRZYPADKU Zawał serca u 30‑letniej chorej z guzem chromochłonnym…
5
niedokrwienia mięśnia serca. Uznane leczenie
β‑adrenolitykami w tej grupie chorych może na‑
silić niedokrwienie. Konieczna jest modyfikacja
tradycyjnego leczenia u chorych z zawałem ser‑
ca i PHEO.
PIŚMIENNICTWO
1 Pęczkowska M, Kubaszek A, Janaszek‑Sitkowska H. et al. Chory z obus‑
tronnym guzem chromochłonnym i nerwiakowłókniakowatością typu 1 –
opis przypadku. Nadciś Tętn. 2006, 10: 294-300.
2 Sworczak K, Babińska A. Pheochromocytoma malignum – postępy
w rozpoznawaniu i leczeniu. Pol Arch Med Wewn. 1996; 95: 68-74.
3 Katechis D, Makaryus AN, Spatz A, et al. Acute myocardial infarction
in a patient with pheochromocytoma and neurofibromatosis. Invasive Car‑
diol. 2005; 17: 331-333.
4 Boulkina LS, Newton CA, Drake III AJ, et al. Acute myocardial infarc‑
tion attributable to adrenergic crises in patient with pheochromocytoma
and neurofibromatosis 1. Endocr Pract. 2007; 13: 269-273.
5 Brown H, Goldberg PA, Selter JG, et al. Haemorrhagic pheochromo‑
cytoma associated with systemic corticosteroid therapy and presenting
as myocardial infarction with severe hypertension. J Clin Endocrinol Me‑
tab. 2005; 90: 563-569.
6 Modlińska A, Babińska A, Sworczak K, et al. Brzuszna postać
nerwiakowłókniakowatości powikłana niedrożnością mechaniczną jelit.
Gastroenterol Pol. 1998; 5: 397-401.
7 Walker L, Thompson D, Easton D, et al. A prospective study of neu‑
rofibromatosis type 1 cancer incidence in the UK. Br J Cancer. 2006; 95:
233-238.
8 Darze ES, Von Sohsten RL. Pheochromocytoma‑induced segmental
myocardial dysfunction mimicking an acute myocardial infarction in a pa‑
tient with normal coronary arteries. Arq Bras Cardiol. 2004; 82: 178-180.
9 Guevara R, Aguina‑Meza M, Hazin MI, et al. Takotsubo cardiomyopa‑
thy complicated with acute pericarditis and cardiogenic shock. J Natl Med
Assoc. 2007; 99: 281-283.
10 Van Spall H, Roberts JD, Sawka AM, et al. Not a broken hart. The Lan‑
cet. 2007; 24: 628.
11 Grupa Robocza PTNT: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia
chorych z guzem chromochłonnym. Nadciśnienie Tętnicze. 2006, 10: 1-19.
12 Mantero F, Masini AM, Oppcher G. et al. Arenal incidentaloma:
an overview of hormonal data from the National Italian Study Group.
Horm Res. 1997; 47: 284-289.
13 Stanek A, Kowalczyk M, Kaska Ł, et al. One hundred and ten consec‑
utive uncomplicated retroperitoneal videoscopic adrenalectomies – Polish
multicentre study. Eur J Surg Oncol. 2003; 29: 272-277.
6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)