Pobierz

Ginekologia onkologiczna
Rak sromu
Epidemiologia i etiologia
Rak sromu jest rzadką chorobą i stanowi 2,5–5% wszystkich nowotworów złośliwych na−
rządu płciowego kobiety. W Polsce w 2006 roku zarejestrowano 419 nowych zachorowań na
nowotwory złośliwe sromu (wskaźnik struktury — 0,68%, standaryzowany współczynnik za−
chorowalności — 1,1/105 kobiet). W tym samym roku z powodu nowotworów złośliwych
sromu zmarło w Polsce 186 chorych (wskaźnik struktury — 0,4%, standaryzowany współ−
czynnik umieralności — 0,4/105). Rak sromu występuje najczęściej u kobiet po 60. roku
życia. Około 30% raków sromu rozwija się z śródnabłonkowej neoplazji sromu, której przy−
czyną jest infekcja wirusem HPV.
Diagnostyka
W rozpoznawaniu należy uwzględnić następujące badania:
— pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe);
— pełne badanie ginekologiczne (cytologia, per vaginam i per rectum);
— pobranie wycinka ze zmiany na sromie lub usunięcie zmiany w razie podejrzenia czerniaka.
Przed ustaleniem wskazań do leczenia radykalnego należy wykonać następujące badania:
— pobranie wycinka z części pochwowej szyjki macicy w celu wykluczenia pierwotnego ogni−
ska choroby w szyjce macicy;
— diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy w celu wykluczenia pierwotnego ogniska cho−
roby w macicy (chore z rozpoznaniem raka gruczołowego);
— RTG klatki piersiowej;
— USG jamy brzusznej ± USG przezpochwowa;
— podstawowe badania krwi i moczu.
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Klasyfikacja chirurgiczna została zaproponowana przez FIGO w 1988 roku, a jej podstawą
jest histologiczne badanie materiału operacyjnego (tab. 6).
Leczenie
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia jest metodą z wyboru w leczeniu raka sromu. Rodzaj zabiegu chirurgicznego
zależy od:
— stopnia zaawansowania nowotworu (około 60% stanowią przypadki zaawansowane);
— stanu ogólnego chorej (często jest on zły ze względu na zaawansowany wiek);
— lokalizacji guza (najczęściej wargi sromowe większe).
W leczeniu raka sromu stosuje się wycięcie (vulvectomia), które dzieli się ze względu na
rozległość na częściowe lub całkowite, a ze względu na głębokość — na powierzchowne bądź
głębokie i połączone z wycięciem węzłów pachwinowych powierzchownych i udowych,
a w przypadkach bardzo zaawansowanych — wytrzewienie (nie kwalifikują się chore z nowo−
tworem przechodzącym poza miednicę lub naciekiem obręczy kostnej miednicy).
257
Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.
Tabela 6. Klasyfikacja zaawansowania raka sromu według FIGO
Stopień
Charakterystyka
0
Carcinoma in situ
Intraepithelial neoplasia gr. III (VIN3)
I
Zmiana £ 2 cm średnicy na sromie lub kroczu
IA
Zmiana £ 2 cm średnicy na sromie lub kroczu, guz naciekający podścielisko
£ 1 mm bez przerzutów w węzłach chłonnych
IB
Zmiana patologiczna £ 2 cm ograniczona do sromu lub krocza, naciekająca
podścielisko > 1 mm bez przerzutów w węzłach chłonnych
II
Guz ograniczony do sromu lub krocza > 2 cm w największej średnicy bez przerzutów
w węzłach chłonnych
III
Guz jakiejkolwiek wielkości z przejściem na dolny odcinek cewki i/lub pochwę
lub odbyt i/lub przerzut do węzłów chłonnych
IVA
Guz nacieka którykolwiek z następujących narządów: górną cewkę moczową,
śluzówkę odbytnicy, kości miednicy i/lub węzły chłonne regionalne
IVB
Przerzut gdziekolwiek, włączając węzły miednicy mniejszej
Radiochemioterapia
Chemioterapia jednocześnie z napromienianiem może być stosowana w ramach leczenia
pierwotnego w stadium zaawansowanym i nieoperacyjnym (leczenie wyłączne) i w stadium
miejscowo zaawansowanym (leczenie przedoperacyjne).
Radioterapia
Rola radioterapii w leczeniu raka sromu jest ograniczona, chociaż stosuje się ją częściej
w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym niż jako metodę samodzielną.
Chemioterapia
Powszechnie uznaje się, że samodzielna chemioterapia nie znajduje zastosowania w le−
czeniu raka sromu.
Leczenie w poszczególnych stopniach zaawansowania
Rak przedinwazyjny
W leczeniu zmian przedinwazyjnych stosuje się wyłącznie miejscowe wycięcie zmiany.
I stopień zaawansowania klinicznego
W leczeniu zmian mikroinwazyjnych stopień IA — do 1 mm nacieku w głąb bez ewident−
nych cech zaawansowanej dystrofii stosuje się wycięcie miejscowe. W pozostałych przypad−
kach (bez zaawansowanej dystrofii narządu i bez klinicznych cech zajęcia węzłów chłonnych)
wskazane jest miejscowe wycięcie zmiany z jednostronnym usunięciem węzłów chłonnych
pachwinowych i udowych. W decyzji co do rozległości usunięcia węzłów chłonnych pomocne
jest badanie śródoperacyjne węzła chłonnego Rosenmüllera.
258
Ginekologia onkologiczna
Alternatywnym leczeniem może być radykalne wycięcie sromu z obustronnym usunięciem
węzłów chłonnych pachwinowych i udowych.
U chorych, u których nie można przeprowadzić leczenia operacyjnego, stosuje się radykal−
ne napromienianie (jest to metoda mniej skuteczna).
II stopień zaawansowania klinicznego
Radykalne wycięcie sromu z obustronnym usunięciem węzłów chłonnych pachwinowych
i udowych jest metodą z wyboru. Należy dążyć do uzyskania marginesu chirurgicznego przy−
najmniej 10 mm.
U chorych, u których usunięcie węzłów chłonnych uznano za zbyt obciążające, można
rozważyć zastosowanie napromieniania. Radykalne napromienianie sromu i okolicznych węzłów
chłonnych stosuje się u chorych, u których nie można przeprowadzić leczenia operacyjnego.
III stopień zaawansowania klinicznego
Radykalne usunięcie sromu z obustronnym wycięciem węzłów chłonnych pachwinowych
i udowych jest metodą z wyboru. W leczeniu uzupełniającym stosuje się napromienianie pól
pachwinowych i miednicy.
IV stopień zaawansowania klinicznego
Leczenie zaawansowanego raka sromu, wymagającego radykalnej terapii, powinny prowa−
dzić ośrodki specjalistyczne. Nie jest znana skuteczna metoda leczenia systemowego pa−
cjentów z chorobą uogólnioną.
Leczenie nawrotów
Do metod leczenia ratującego w terapii raka sromu można zaliczyć szerokie miejscowe
wycięcie nawrotu z/bez uzupełniającym napromienianiem, radykalne usunięcie sromu z eg−
zenteracją i chemioradioterapię z/bez leczenia operacyjnego.
Obserwacja po zakończeniu leczenia
Badanie kontrolne obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe, pełne badanie gineko−
logiczne oraz badanie cytologiczne. Badania powinny być przeprowadzone co 3 miesiące
w pierwszych 2 latach obserwacji, co 6 miesięcy do 5. roku, a następnie co rok. Badania
kontrolne powinien prowadzić ośrodek, który zakończył leczenie.
Zalecane piśmiennictwo
Emerich J., Sznurkowski J. Leczenie chirurgiczne raka sromu. W: Markowska J. (red.). Ginekologia
onkologiczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006: 414–441.
Kornafel J., Bojarowska K., Rusiecka M. Napromienianie w leczeniu raka sromu. W: Markowska J.
(red.). Ginekologia onkologiczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006: 445–447.
Gryboś M., Murawski M. Epidemiologia i etiopatogeneza raka sromu. W: Markowska J. (red.).
Ginekologia onkologiczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006: 247–254.
Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii (Internet: http://85.128.14.124./km).
Zieliński J., Krzakowski M. Nowotwory złośliwe narządu płciowego kobiety. W: Krzakowski M. (red.).
Onkologia kliniczna. T. 2. Borgis — Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006: 943–999.
259