22 Leczenie bólu

22
Leczenie bólu
Juliet Jacobsen, Vicki Jackson
Tłumaczenie: Ewa Kowalewska-Majewska
WSTĘP
Rak powoduje ból. Choć wyniki badań są zróżnicowane, nawet w najbardziej konserwatywnych wykazano, że przynajmniej 20% pacjentów doświadcza bólu
już w chwili rozpoznania bądź w dalszym przebiegu
choroby. W licznych badaniach wykazano, że lekarze
często nie leczą odpowiednio bólu nowotworowego,
a niedoleczony ból staje się niepotrzebnym dodatkowym obciążeniem dla chorego i jego rodziny. Klinicyści
mogą niedoszacowywać nasilenia bólu odczuwanego
przez pacjenta, jak też nie mieć wystarczającej sprawności w wykorzystaniu technik obniżających ból, umożliwiających znaczną poprawę jakości życia pacjenta.
Również błędne przekonania chorego na temat leków
przeciwbólowych prowadzą do nieodpowiedniej kontroli bólu. Pacjenci mogą niechętnie stosować leki przeciwbólowe z obawy przed uzależnieniem lub ze strachu,
że oznacza to zbliżającą się śmierć. Szczególną grupę
ryzyka nieskutecznego leczenia bólu stanowią: kobiety,
osoby z mniejszości, biedni oraz osoby starsze (1).
OCENA BÓLU
U ponad 80% chorych do kontroli bólu wystarcza
proste leczenie (2). Pierwszym krokiem w planowaniu
leczenia przeciwbólowego jest ocena bólu przez pacjenta. Pomocny jest podział bólu na: neuropatyczny, który
pacjent opisuje jako piekący; ostry lub przeszywający;
trzewny i somatyczny, opisywany jako tępy i ciągły.
U chorych na raka ból jest zazwyczaj powodowany
przez chemioterapię, napromienianie lub nawrót choroby (3). Zrozumienie przyczyny bólu pomaga w usta-
leniu skutecznego postępowania przeciwbólowego. Ból
spowodowany przerzutami do kości może wymagać zastosowania NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
i radioterapii; natomiast ból spowodowany miejscową
wznową poza kośćmi może wymagać tylko opioidów.
Następnym krokiem jest ocena nasilenia bólu podstawowego za pomocą prostych standaryzowanych metod, np. skali wzrokowo-analogowej, skali numerycznej
(np. od 1 do 10) albo skali rysunkowej (twarze, kółka
w różnych kolorach). Wielu klinicystów nie zdaje sobie sprawy, że pacjenci z przewlekłym bólem często nie
mają objawów fizjologicznych wskazujących na ból.
Osoby z przewlekłym bólem rzadko mają objawy pobudzenia układu współczulnego, takie jak tachykardia czy
nadciśnienie tętnicze. Złotym standardem badania bólu
jest ocena własna pacjenta.
DOŚWIADCZANIE BÓLU
Doświadczanie przez pacjenta bólu nie ogranicza się
do odczuć fizycznych. Depresja, lęk oraz towarzyszący
stres mogą nasilać percepcję bólu i wpływać na zdolność radzenia sobie z nim. W związku z tym, że czynniki psychospołeczne oraz duchowe pełnią tak dużą rolę
w leczeniu bólu, lekarz ustalający całościową strategię
postępowania musi je uwzględnić. Z tego powodu pełna ocena kliniczna musi składać się z:
y oceny psychologicznych, społecznych, finansowych
i duchowych uwarunkowań adaptacji i stresu,
y oceny zaburzeń nastroju: skrining oraz leczenie depresji i zaburzeń lękowych,
y oceny, jak pacjent i jego rodzina radzą sobie z chorobą.
LECZENIE
Celem leczenia jest skuteczna terapia bólu przy zminimalizowaniu objawów niepożądanych. Standardem
postępowania jest drabina analgetyczna według WHO
TABELA 22-1
Postępowanie „krok po kroku” w bólu nowotworowym
Silny ból lub ból ciągły/nasilający się
Silny lek opioidowy – morfina, hydromorfon, oksykodon, fentanyl,
metadon,
± Leki nieopioidowe
± Leki i interwencje wspomagające
(cewnik dokanałowy)
Umiarkowany ból lub ból ciągły/nasilający się
Słabe opioidy – kodeina, hydrokodon, tramadol, oksykodon,
± Leki nieopioidowe
± Leczenie wspomagające
Słaby ból
Acetaminofen lub NLPZ
± Leczenie wspomagające (gabapentyna, radioterapia)
Źródło: zmodyfikowano za zgodą (4).
– 129 –
7563-008_book.indb 129
2009-12-30 09:38:19
Część IV: Leczenie wspomagające
TABELA 22-2
Rekomendowane przerwy pomiędzy dawkami początkowymi (7)
Lek
Morfina
Doustna IR
Doustna SR
Avinza
Kadian
MS Contin
Oramorph
Oksykodon
Doustny IR
Doustny SR (Oxycontin)
Hydromorfon
Doustny IR
Dożylny
Fentanyl
Doustny przezśluzówkowy
Plastry transdermalne
Dożylny
Początek działania (min)
Szczyt działania
(min)
Czas trwania działania
przeciwbólowego (godz.)
15-60
30-60
4
24
12-24
8-12
8-12
10-15
30-60
4
8-12
15-30
1-2
30-60
5-20
4
4
5-15
20-30
12 godz.
5-15
1-2
48-72
0,5-1
<1
(tab. 22-1) (4) przedstawiająca krok po kroku kolejne
etapy leczenia, co zapewnia wystarczającą analgezję
u 88% pacjentów z bólem nowotworowym (3).
Drabina zaczyna się od acetaminofenu i NLPZ, gdyż
mają one minimalne objawy niepożądane. Przepisując
acetaminofen, należy być ostrożnym w przypadku pacjentów z ciężkim uzależnieniem od alkoholu, gdyż
nawet dawki terapeutyczne (4 g/dobę) mogą wywołać
ciężką hepatotoksyczność. Pacjenci ze stabilną przewlekłą chorobą wątroby mogą stosować acetaminofen
w dawkach terapeutycznych. Należy ostrożnie podawać
NLPZ pacjentom z niewydolnością nerek. Właściwie
żaden z NLPZ nie działa lepiej niż inne. Jednak u danego chorego poszczególny lek może nadawać się lepiej
niż inne NLPZ.
Włączenie krótko działających opioidów
W przypadku bólu umiarkowanego bądź utrzymywaniu się bólu pomimo stosowania NLPZ lub acetaminofenu następnym krokiem jest dodanie krótko działających opioidów do leków wyżej wymienionych. Przy
wyborze opioidu należy wziąć pod uwagę preferencje
i doświadczenia pacjenta oraz unikać kodeiny, z wyjątkiem tych chorych, którzy już ją wypróbowali z dobrym
efektem. Krótko działające opioidy są dawkowane co
3-4 godziny i podawane drogą jak najmniej inwazyjną,
najczęściej doustnie.
Włączenie opioidów o przedłużonym działaniu
U pacjentów z bólem przerywanym krótko działające opioidy mogą być wystarczające. Jednak w przypadku chorych z bólem ciągłym albo złożonym – ciągłym
i przerywanym, pogarszającym się, następnym posunięciem jest włączenie długo działających opioidów.
Ustalenie odpowiedniej dawki opioidu o przedłużonym
działaniu wymaga wielu kroków. Po pierwsze określenia całkowitej dawki dobowej, potrzebnej do zabezpieczenia odpowiedniej analgezji. Po drugie wyboru
właściwego długo działającego preparatu. Morfina lub
oksykodon są zwykle stosowane w preparatach krótko
działających, jednak mają też niedrogie i dobrze tolerowane odpowiedniki o przedłużonym działaniu. Całkowita dawka dobowa opioidu krótko działającego może
być bezpośrednio przełożona na dawkę długo działającą. Na przykład pacjent, który wymaga 5 mg oksykodonu co 3 godziny otrzymuje 40 mg oksykodonu w ciągu
24 godzin. U takiego chorego można rozpocząć leczenie od 20 mg oksykodonu długo działającego co 12 godzin. Odpowiednią dawką opioidu w przypadku bólów
przeszywających jest 10-20% całkowitej dawki dobowej. W tym przypadku będzie to około 5-10 mg oksykodonu co 3-4 godziny w razie bólu (tab. 22-2). Alternatywnie, jeśli u pacjenta należy zmienić lek, możliwe
jest określenie odpowiedniej dawki za pomocą tabeli
dawek równoważnych (tab. 22-3). Przy zmianie jednego
opioidu na inny należy wziąć pod uwagę niecałkowitą
tolerancję krzyżową i zmniejszyć dawkę nowego opioidu o 25-50%. Chorzy często wymagają niższej dawki
TABELA 22-3
Tabela dawek równoważnych opioidów (mg) (8)
Hydromorfon
DożylDona
ustna
1,5
7,5
Morfina
DożylDona
ustna
10
30
Oksykodon
DożylDona
ustna
20
Brak
danych
(Plaster transdermalny Fentanylu 25 μg/godz. = 50 mg doustnej morfiny).
– 130 –
7563-008_book.indb 130
2009-12-30 09:38:19
Rozdział 22: Leczenie bólu
nowego opioidu ze względu na fakt, że ich organizm nie
metabolizuje go tak skutecznie.
Przypadek kliniczny
Kobieta z rakiem piersi, z przerzutami do żeber,
w wieku 45 lat, zgłaszała ciągły opłucnowy ból w klatce
piersiowej, nasilający się przy ruchach. Przeciwbólowo
przyjmowała doustnie co 6 godzin 4 mg hydromorfonu
(Dilauded). Skarżyła się, że jej lek przeciwbólowy szybko przestaje działać i często odczuwa ból. Jaki w tym
przypadku jest problem z kontrolą bólu? W jaki sposób
pacjentka może zostać przestawiona na leki długo działające i jakie powinny być dawki przeciw bólom przebijającym?
Pierwszym problemem jest to, że pacjentka nie
otrzymuje leku dodatkowego, który minimalizowałby
objawy niepożądane opioidu. Należy włączyć leczenie
adiuwantowe, acetaminofen lub jeden z NLPZ. NLPZ
jest dobrym wyborem u tej pacjentki, gdyż wykazuje
szczególną skuteczność przy przerzutach do kości. Jeśli
to zadziała, można będzie zmniejszyć dawkę opioidu.
Drugim problemem jest to, że w przypadku ciągłego bólu sześciogodzinna przerwa jest zbyt długa: krótko działający opioid przestaje działać po 4 godzinach.
Chora mogłaby brać lek częściej, co 4 godziny, ale jest
to kłopotliwe i przerywa sen. Potrzebuje opioidu długo
działającego. W związku z tym, że hydromorfon nie ma
odpowiednika o przedłużonym działaniu, należy zamienić go na długo działający oksykodon (Oxycontin), długo działającą morfinę (MS Contin) albo transdermalny
fentanyl. Wśród tych opcji transdermalny fentanyl jest
najtrudniejszy do miareczkowania u pacjenta w trakcie licznych zmian dawkowania. Oksykodon i morfina
w dawkach równoważnych mają podobną skuteczność
i są łatwe do miareczkowania. Oto procedura przestawienia pacjentki z doustnego hydromorfonu na doustną długo działającą morfinę.
1. Obliczenie 24-godzinnej dawki krótko działającego
opioidu: 4 mg hydromorfonu x 4 dawki/24 godz.
= 16 mg/24 godz.
2. Należy sprawdzić w tabeli równoważne dawki doustnej morfiny i doustnego hydromorfonu:
– 7,5 mg doustnego hydromorfonu = 30 mg doustnej morfiny.
3. Następnie obliczyć z proporcji odpowiednią dawkę:
– 7,5 mg doustnego hydromorfonu = 30 mg doustnej morfiny
– 16 mg/24 godz. doustnego hydromorfonu
= X mg/24 godz. doustnej morfiny
– X = 64 mg/24 godz. morfiny
4. Należy zmniejszyć dawkę o 25-50% z powodu niepełnej tolerancji krzyżowej pomiędzy nowym a starym opioidem. Jeśli obniży się dawkę tylko o 25%,
dawka końcowa wyniesie:
– 0,25 x 64 mg = 16 mg (o tyle należy zredukować)
– 64 mg – 16 mg = 48 mg/24 godz. doustnej morfiny.
5. Należy dawkę 24-godzinną rozbić na dawki podzielone. Długo działająca morfina może być stosowana co 8 lub 12 godzin. Uwaga: leki te nie powinny
być podawane co 12 godzin, ale raczej co 8 godzin
ze względu na zapewnienie odpowiedniej analgezji
i zmniejszenie sedacji. W tym przypadku dawkowanie co 8 godzin daje 48 mg/3 = około 15 mg długo
działającej morfiny co 8 godzin.
Leczenie bólu przeszywającego
Gdy pacjent ma bóle przeszywające, do długo działających opioidów należy dodać lek krótko działający.
Zazwyczaj dawka przełamująca wynosi 10-20% całkowitej dawki dobowej. Opioidy przepisywane na bóle
przeszywające mogą być bezpiecznie stosowane nawet
co 1-2 godziny. Opioidy krótko działające, przyjmowane doustnie, osiągają szczyt swego działania przeciwbólowego po godzinie i działają nie dłużej niż 4 godziny.
W tym przypadku pacjentka przyjmuje doustnie 45 mg
długo działającej morfiny dziennie. Odpowiednią dawką na bóle przeszywające jest 10-20% całkowitej dobowej dawki długo działającej albo 5-10 mg co 4 godziny,
jeśli zachodzi taka potrzeba.
Konieczność podawania wielu dawek przełamujących może być objawem złej kontroli bólu. Idealna sytuacja występuje wtedy, gdy pacjent nie musi przyjmować
więcej niż 2-3 dawek dodatkowych w ciągu doby. Jeśli
chory wymaga częstszego podawania dawki przełamującej, może to oznaczać, że dawka długo działająca jest
zbyt niska. Aby obliczyć, o ile należy zwiększyć dawkę
leku długo działającego, trzeba zsumować wszystkie
dawki dodatkowe z 24 godzin i zamienić to na równoważną dawkę obecnie stosowanego leku długo działającego. W tym przypadku, jeśli pacjentka przyjmowała
ciągle 5 mg morfiny co 4 godziny z powodu bólów przeszywających, dawka z 24 godzin (30 mg) powinna być
podana w formie długo działającej morfiny. Poprzednią
dawkę – 15 mg morfiny co 8 godzin – należy zwiększyć
do 30 mg rano i wieczorem i 15 mg po południu.
Bezpieczeństwo
Podczas stosowania opioidów trzeba zachować
ostrożność u osób starszych oraz z niewydolnością
wątroby i nerek, gdyż mogą one być bardziej wrażliwe i doświadczać objawów niepożądanych, takich jak
sedacja, przy niższych dawkach. Należy rozpocząć od
niższych dawek i stopniowo je zwiększać. Bezpieczna
i dobra kontrola bólu polega na ocenie wstępnej i częstym dokonywaniu ponownej oceny. Należy też obserwować pacjentów przyjmujących równocześnie benzodiazepiny pod kątem wystąpienia majaczenia i sedacji.
Majaczenie może ustąpić po niewielkim zmniejszeniu
dawki opioidu. W przypadku opioidów należy się obawiać depresji oddechowej, jednak trzeba pamiętać, że
– 131 –
7563-008_book.indb 131
2009-12-30 09:38:20