Formularz zgłoszeniowy

CZYŻOWICE
Z INICJATYWĄ
„Czyżowice z inicjatywą” zadanie dofinansowano w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury – Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2016 r.
Formularz zgłoszeniowy do konkursu „Czyżowice z inicjatywą”
realizowanego przez Wiejski Dom Kultury w Czyżowicach w ramach projektu
„Czyżowice z inicjatywą”
Imię i nazwisko osoby/nazwa organizacji
zgłaszającej wniosek
Nr telefonu i e-mail osoby/organizacji zgłaszającej
wniosek
Adres osoby/organizacji zgłaszającej wniosek
Nazwa projektu
Cel projektu (co chcemy osiągnąć?)
Opis projektu (co chcielibyśmy zrobić?)
Miejsce realizacji projektu
Wpływ na społeczność lokalną. Co na tym zyska
społeczność?
Potencjalni odbiorcy. Kto może skorzystać
z przedsięwzięcia?
W jaki sposób przewidujesz możliwość kontynuacji
inicjatywy w kolejnych latach?
Zakładany (ramowy) harmonogram realizacji
poszczególnych działań
Szacunkowy koszt realizacji przedsięwzięcia
(kwota brutto w złotych)
KOSZTORYS PROJEKTU
(spróbuj wypisać w punktach, na co będą potrzebne pieniądze – i kwotę poszczególnych
wydatków).
Rodzaj kosztów
Suma w zł (brutto)
Łącznie:
KOSZTY KWALIFIKOWANE:
1. Wydatki związane z realizacją zadania muszą spełniać następujące warunki (łącznie) i być:
a) niezbędne dla realizacji zadania;
b) efektywne i racjonalne;
c) poniesione (opłacone) w okresie kwalifikowalności wydatków, tj. w terminie 01.09.2016 r. – 31.10.2016 r.;
d)udokumentowane,
e) poniesione przez wnioskodawcę.
2. Za wydatki kwalifikowane uznaje się:
a) Honoraria/wynagrodzenia za działania merytoryczne i obsługę zadania: twórców, artystów, instruktorów,
prowadzących warsztaty, koordynatora zadania, redaktorów i autorów tekstów do publikacji, członków jury,
konferansjerów i osób prowadzących imprezy towarzyszące (np. koncerty, spotkania z artystami), tłumaczy,
opiekunów dzieci i/lub osób niepełnosprawnych uczestniczących w projekcie, pracowników obsługi technicznej
przedsięwzięć w ramach zadania (np. sceny, nagłośnienia, oświetlenia, nagrań, strojenie instrumentów), osób
przygotowujących ewaluację i dokumentację projektu.
(UWAGA! Do tej pozycji nie kwalifikują się płace pracowników etatowych Wnioskodawcy. Są to wyłącznie koszty
finansowane w oparciu o faktury oraz umowy zlecenia/o dzieło wraz z rachunkiem. Do tej pozycji kwalifikują
się koszty: delegacji i diet wolontariuszy uczestniczących w projekcie);
b) Koszty związane z dostosowaniem działań i formy przekazu do potrzeb osób z niepełnosprawnością.
(UWAGA! Z wyłączeniem zakupu sprzętu, wyposażenia i innych środków trwałych. Do tej pozycji kwalifikuje się
np. wynajem niezbędnego sprzętu ułatwiającego osobom z niepełnosprawnością odbiór dóbr kultury, opłata za
specjalistyczną usługę przewodnicką z audiodeskrypcją);
c) Zakup materiałów niezbędnych do realizacji zadania (np. materiałów niezbędnych do archiwizacji
i dokumentacji: tonery, płyty CD, materiały biurowe), zajęć warsztatowych oraz przedsięwzięć artystycznych.
(UWAGA! Z wyłączeniem zakupu sprzętu, wyposażenia i innych środków trwałych);
d) Wynajem sprzętu i wyposażenia niezbędnego do realizacji zadania (np. instrumenty, nagłośnienie,
oświetlenie);
e) Koszty podróży/transportu: uczestników warsztatów, artystów i innych osób związanych z realizacją zadania,
scenografii, instrumentów, elementów wyposażenia technicznego/sceny. (UWAGA! Honorowanym dokumentem
finansowym jest tu: faktura/rachunek za usługę transportową – w przypadku wynajmu środka transportu,
faktura/rachunek za zakup biletów – w przypadku zakupu biletów komunikacji zbiorowej, faktura za paliwo –
w przypadku środka transportu, którym dysponuje beneficjent, umowa użyczenia oraz rozliczenie przebiegu
pojazdu – w przypadku prywatnych środków transportu użyczanych do realizacji zadania, faktura/rachunek za
parking);
f) Koszty związane z wydaniem publikacji (prawa autorskie, honoraria autorskie, redakcja i korekty,
opracowanie typograficzne, opracowanie graficzne, druk, dystrybucja, nagranie i zwielokrotnienie utworu
wydanego w formie audio-booka, umieszczenie w Internecie utworu wydanego w formie e-booka);
g) Koszty nagrań (audio i video) materiałów stanowiących część zadania;
h) Scenografia i stroje: projekt, wykonanie (w tym koszt materiałów), wypożyczenie (UWAGA! Z wyłączeniem
zakupu gotowych strojów. Z wyłączeniem sprzętu, wyposażenia i innych środków trwałych);
i) Zakup biletów dla uczestników zadania na przedsięwzięcie kulturalne (np. wystawy spektakle teatralne,
koncerty) stanowiące integralną część zadania;
j) Noclegi i wyżywienie dla uczestników przedsięwzięć organizowanych w ramach zadania, w tym artystów
i jurorów;
k) Niezbędne ubezpieczenia;
l) Dokumentacja/rejestracja realizacji zadania (filmowa, dźwiękowa, zdjęciowa);
ł) Koszty promocji i kampanii informacyjnej (np. druki, ich kolportaż, zakup czasu antenowego, projekt
i prowadzenie strony internetowej zadania). (UWAGA! Z wyłączeniem opłat za korzystanie z Internetu. Do tej
pozycji kwalifikuje się zakup domeny i hosting strony powstałej w ramach zadania);
m) Zakup praw autorskich lub licencji (UWAGA! Z zastrzeżeniem § 7 ust. 11);
n) Projekt i wykonanie statuetek, dyplomów.
o) Zakup nagród rzeczowych dla uczestników konkursów. (UWAGA! Podatek od nagród nie jest kosztem
kwalifikowalnym).
W JAKICH KWESTIACH (INNYCH NIŻ FINANSOWE) OCZEKUJĄ
PAŃSTWO WSPARCIA OD Wiejskiego Domu Kultury w
Czyżowicach?
Prosimy o zaznaczenie „X”
Zasoby WDKC
Wasze potrzeby
sale
nagłośnienie
środki materialne (np. materiały biurowe,
krzesła, stoliki, natyramy, sztalugi itp.)
wsparcie merytoryczne
inne, jakie? …………………………………………….
ZASOBY NIEFINANSOWE WNIOSKODAWCY ZAANGAŻOWANE DO
REALIZACJI PROJEKTU (NP. SPRZĘT, ŚRODKI MATERIALNE)
Wpisać jeżeli dotyczy
Oświadczenie
Oświadczam, że:
– zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kwalifikacji i udziału w konkursie,
w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do
udziału w programie;
– zapoznałem się z Regulaminem Konkursu „Czyżowice z inicjatywą” zamieszczonym na
stronie www.czyzowice.net oraz na profilu Facebook: WDK Czyżowice.
– od beneficjentów/uczestników projektu nie będą pobierane opłaty za udział w projekcie
– wszystkie podane we wniosku informacje są prawdziwe.
..............................................
..........................................................................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis osoby zgłaszającej wniosek/uprawnionych
do reprezentowania organizacji
CZYŻOWICE
Z INICJATYWĄ
„Czyżowice z inicjatywą” zadanie dofinansowano w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury – Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2016 r.