Certyfikat przynależności akademickiej

Imię i nazwisko
Tobiasz Puzyr
Data i miejsce urodzenia
1995-05-03 - Gdańsk
Uczelnia
Politechnika Gdańska
Wydział
Elektroniki, Telekomunikacji i Informatyki
Rodzaj studiów
pierwszego stopnia (licencj./inż.)
stacjonarne
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego
za
wyłudzenie
poświadczenia
nieprawdy
lub
podstępne
wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwość powyższych danych
własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że znam Regulamin AMP 2014/2015 i zobowiązuję się do jego
przestrzegania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych
osobowych w związku z uczestnictwem w Akademickich Mistrzostwach Polski
(wyniki / statystyki).
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w rywalizacji
sportowej w ramach AMP 2014/2015
Numer albumu
Rok studiów
158693
pierwszy
czytelny podpis zawodnika /uczestnika
CZĘŚĆ II. Wypełnia Uczelnia (przedstawiciel Władz Uczelni lub osoba przez Niego upoważniona - pracownik Dziekanatu, Rektoratu)
W imieniu Uczelni potwierdzam zgodność danych przedstawionych w części I Certyfikatu ze stanem faktycznym.
16-03-2015
podpis i pieczęć osoby wypełniającej
3.1
oficjalna pieczęć Uczelni
ZASADY UCZESTNICTWA - wypis z regulaminu Akademickich Mistrzostw Polski 2014/2015
W Akademickich Mistrzostwach Polski 2014/2015 mogą uczestniczyć członkowie AZS bez względu na inną przynależność klubową, w
tym:
a) pełnoletni studenci do ukończenia 28. roku życia (osoby urodzone po 30.09.1986 r.),
b) pełnoletni słuchacze Kolegiów Nauczycielskich do ukończenia 28. roku życia (osoby urodz. po 30.09.1986 r.),
c) uczestnicy studiów doktoranckich (bez ograniczenia wieku),
d) etatowi pracownicy uczelni - absolwenci szkół wyższych posiadający co najmniej tytuł zawodowy magister - zatrudnieni na
podstawie mianowania lub umowy o pracę, minimum 3 miesiące wcześniej niż termin rozgrywania Mistrzostw,
e) absolwenci, którzy zakończyli studia w roku akademickim 2014/2015 - do końca tego roku akademickiego (dotyczy absolwentów,
których ostatni semestr nauki rozpoczął się w roku akademickim 2014/2015).
3.2
W Akademickich Mistrzostwach Polski nie mogą uczestniczyć tzw. wolni słuchacze oraz uczestnicy studiów podyplomowych.
3.3
Warunkiem dopuszczenia do AMP jest przedłożenie Komisji Weryfikacyjnej następujących oryginałów dokumentów:
a) ważna legitymacja AZS,
b) certyfikat przynależności akademickiej, wg wzoru na aktualny rok akademicki, wygenerowany w systemie e-Madzia, odpowiedni dla
poszczególnych grup uczestników Akademickich Mistrzostw Polski (student / pracownik),
c) zgłoszenie ostateczne, wygenerowane w systemie e-Madzia poświadczone obowiązkowo przez Prezesa KU AZS,
d) zaświadczenie lekarskie lub aktualne badania w książeczce zdrowia w przypadku startu w Mistrzostwach w judo lub trójboju
siłowym; w przypadku pozostałych dyscyplin indywidualne oświadczenie woli zawarte w certyfikacie.
3.4
Zawodnik/zawodniczka w AMP w danej dyscyplinie może reprezentować barwy tylko jednego Klubu Uczelnianego AZS (decyduje
informacja na certyfikacie i zgłoszeniach do AMP).
Niniejszy certyfikat jest ważny od daty wystawienia (data w części II – wypełnianej przez uczelnię)
do końca roku akademickiego 2014/2015.
Certyfikat automatycznie traci swoją ważność w momencie utraty statusu studenta,
uczestnika studiów doktoranckich lub pracownika uczelni.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)