CERTYFIKAT PRZYNALEśNOŚCI AKADEMICKIEJ

C E R T Y F IK A T P R Z Y N A L E ś N O Ś C I A K A D E M IC K IE J
(PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
CZĘŚĆ I. Wypełnia zawodnik – uczestnik Akademickich Mistrzostw Polski 2008/09
Imię i nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
Numer
albumu
dzień / miesiąc / rok / miejscowość
Pełna nazwa Uczelni
oraz miejscowość
Wydział
Rodzaj i rok studiów
Pierwszego stopnia*
Drugiego stopnia*
Trzeciego stopnia*
(licencjackie i inŜynierskie)
(magisterskie)
(doktoranckie)
Stacjonarne*
Niestacjonarne*
Jednolite studia magisterskie*
Rok studiów
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego za wyłudzenie
poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam
prawdziwość powyŜszych danych własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, Ŝe znam Regulamin AMP 2008/09 i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych
w związku z uczestnictwem w Akademickich Mistrzostwach Polski (wyniki / statystyki).
Oświadczam, Ŝe mój stan zdrowia pozwala mi na udział w rywalizacji sportowej
w ramach AMP 2008/09 (na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dn. 12.09.2001 r. Dz.U. nr 101)
czytelny podpis zawodnika /uczestnika
* - niepotrzebne skreślić
CZĘŚĆ II. Wypełnia Uczelnia (przedstawiciel Władz Uczelni lub osoba przez Niego upowaŜniona – pracownik Dziekanatu, Rektoratu)
W imieniu Uczelni potwierdzam zgodność danych
przedstawionych w części I Certyfikatu ze stanem faktycznym.
podpis i pieczęć osoby wypełniającej
data
oficjalna pieczęć Uczelni
miejscowość
ZASADY UCZESTNICTWA – wypis z regulaminu Akademickich Mistrzostw Polski 2008/09
3.1 W Akademickich Mistrzostwach Polski 2008/09 mogą uczestniczyć członkowie AZS bez względu na inną przynaleŜność klubową:
a) studenci do ukończenia 28. roku Ŝycia (osoby urodzone po 30.09.1980 r.)
b) uczestnicy studiów doktoranckich (bez ograniczenia wieku),
c) etatowi pracownicy uczelni - absolwenci szkół wyŜszych - zatrudnieni na podstawie mianowania lub umowy o pracę, minimum rok wcześniej niŜ termin
rozgrywania Mistrzostw (w przypadku dyscyplin rozgrywanych systemem eliminacyjnym, rok od terminu rozgrywek strefowych),
d) absolwenci, którzy zakończyli studia w roku akademickim 2008/2009 - do końca tego roku akademickiego.
3.2 W Akademickich Mistrzostwach Polski nie mogą uczestniczyć tzw. wolni słuchacze oraz uczestnicy studiów podyplomowych.
3.3 Warunkiem dopuszczenia do AMP jest przedłoŜenie Komisji Weryfikacyjnej następujących oryginałów dokumentów:
a) waŜna legitymacja AZS,
b) certyfikat przynaleŜności akademickiej, wg załączonego wzoru (wzór nr 1),
c) zgłoszenie ostateczne (tylko na druku zgodnym ze wzorem nr 2) poświadczone obowiązkowo przez Prezesa KU AZS, Kierownika SWFiS,
d) zaświadczenie o zatrudnieniu w uczelni (dotyczy pracowników uczelni - tylko na druku zgodnym ze wzorem nr 3),
e) zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność do udziału w zawodach lub aktualne badania w ksiąŜeczce zdrowia sportowca w przypadku startu
w mistrzostwach w judo i trójboju siłowym. W przypadku pozostałych dyscyplin podstawą jest indywidualne oświadczenie woli zawarte w certyfikacie.
3.4 Zawodnik / zawodniczka, w rozgrywkach Akademickich Mistrzostwach Polski prowadzonych systemem eliminacyjnym i bezpośrednim, w danej dyscyplinie
moŜe reprezentować barwy tylko jednej uczelni.
3.5 W przypadku gdy reprezentant danej uczelni ma zamiar startować w kilku zawodach mistrzowskich, jest zobowiązany kaŜdorazowo do okazania Komisji
Weryfikacyjnej oryginału certyfikatu przynaleŜności akademickiej i przygotowania jego kserokopii. Po weryfikacji jest zobowiązany pozostawić kserokopię
dokumentu Komisji, natomiast oryginał certyfikatu przechować do kolejnych zawodów.
Niniejszy certyfikat jest waŜny 3 miesiące od daty wystawienia (data w części II – wypełnianej przez uczelnię).
Akademicki Związek Sportowy, Zarząd Główny
ul. Kredytowa 1a, 00-056 Warszawa, tel: (22) 828 02 75, fax: (22) 849 71 36, e-mail: [email protected], Internet: http://www.amp.azs.pl