załącznik nr 3

Yç'l . ítla
PŁEć: D kobleta tr mężczyzna
w PRzEszŁoścl: tr NlE n TAK
sT HlV
WYNIK
KIEDY ostatni?
PoWroRzENĺE TESTU Po oKNĺE sERoLoGlcŻNYM?
o
(też tat uaż, pieŕcing)
!HETERo trHoMo iBlsEX tro.o'
życie) DHETER0 DHoMo trBlsEX o H lV+
LlczBA
01 Ü2_5 a6-10
B11_20 n21_50 D51-100
PARTN ERZY SEKSUALN l (oslatni
rol) sTAu
tr
lDU o MÁlĄcY
lN NYCH
NARKOTYKI
lNNE
INNE ONIE -TAK
DK nM
LĺczBA tro Ú1 !2_5 tr>s
trczAsAl\,lĺ ÜN|GDY
trNlE
DoTYcz\ Úo.o.
roK)
PÁRTNERÓW sEKsUALNYCH -sEx WoRKERs DoBcoKRAJoWcY
f]NlE
DoTYcŻY
!o.o.
DzAWszE ÚczAsAMl DNlGDY !NlE
ÜzAWszE DcZAsAMl BNIGDY
WY|(oNANlE
TESTU
DNlE
D NIE
ÜclĄzA
.SEX+IDU !lDU
tro-o
|NNE
meteŕĺâłu:tr
IKREW
DNĺE
DTAK, k'edy?
ÚNlE, Jeżelj pańner zbâdâł się
-,/+
NlE
trO
INIE
Do.o'
WIEM
DoTYCZY
DoTYCZY
trNIE DOTYCZY
zALEcENlÉ WYKoNAN|ATESTU U PARŤNERA
tr NlE
DoTYcŻY
Alkoholu trNlE trTAK
-o'o.
-o.o
.NIE -TAK
tro.o.
trNlE
DTAK, kiedY?
lnne,jakie?
ÜNlE W|EM ÜTAK, jekĺe?
+
Kredy?
-TAK, jakie?
OATA
DATA
+
DATA
poinĺormowâniâ pârtneÍe seksualneBo (pannerów)
PODPIS
poDPrs
PoDPĺs
o swoim zakażeniu orez
o środkach służącYch zapobieganiu prŻenĺesienia zakaźenia na inne osoby i o konieczności zgłoszenla 5ję do lekaÍza pârtnerâ
lub paÍtnerów sek5ualnych zakâżonego (zgodnie z art' 26 ust' 1i 2 UstawY o Źapobiegâniu oÍaz zwalczaniu zakâżeń i chorób
zakaźnych u lUdzi {Dz. U.oa.z34.7570) '
PAoENT
DPls doŕedcy wvda]ącego wynik potwierdzenia
RozKoDoWAŁslĘ
WYNIK NlE
zosÎAłoDEBRANY
trTAK
aNlE
tr DATA-
hasło
PoDPls KooRDYNATo
!o'(
DoTYczY Eo.o
K.ANAINE BzAWszE oczAsAMl ONĺGDY DN|E
DN|E DoTYCŻY
+
WYN|K TESTU PoTWERDZENĺA
DATA
podpi5 doĺâdcy zälecejącego badanie
WIEM -
Ú wydzielinâ zjamy ustnej
krew
o obowjązku
trNlE DoTYCZY
trzAWszE lczÁsAMl ÜNĺGDY ÜNlE
ETAK, kiedy?
cHoRo8Y ÜNlE
NlKszY8KĺEGo TESTU
trPâcjent zostâł poucŻonY
zAtEcoNo PoWToRzENlE TESTU ÚNlE
|(.ANA[NE
trNĺE DoTYCZY tro.o
-NlE trTA( tro'o'
PRZESIEWOWEGO
.Ęri-{-,Ş
!o.o.
WSPÓLNY sPRzĘT?
WYNIKTESTU
!sEx
M-CY
BNIE WIEM DNIE DOTYCZY NO.O
trTAK kiedy?
oNlEW|EM -NlE ooTYczY oo'o' czYNNlKl MoGĄcE zAFAłszoWAĆ wYNlK? oNlE
trTÂ(
!>12
trNIE DOTYCZY trO.O
(kraj?)
jakie?
rodzâj pobŕânego
zAltcoNo
DoTYCZY
lNĺE W|EM
kiedV?
trTAK, który tydzien?
M-CY
Ejo.o
USZKODZENIEPREZERWATYWY trNlE BTAK,l,iedy?
WSPÓLNE STRZYKAWKĺ/|GŁY
aNlE WlEM trTAK, jakie?
ĄzA DNlE
D3-12
OTYGODNIE
|NNl trK trl!1 tlczBA tro a1 tr2-5 06_10 L77-Żo EŻ7-5o tr>51
USZKODZENIEPREZERWATYWY -NIE
K.WAGINALNE
Kledy?
kiedy?
t] lNNE jâkië?
PASYWNE LoRALNEAKTYWNE -lNNE,j akie?
sEKs PoD WPŁYWEM wstopniu Żmienĺającym śWiadomośćirâcjonalne podejmowânie decyŻJi(ostatnirok) Nâŕkotyków
sTl ÚNlE
-DNI-
KIEDY?
czY STAŁY PARTNER WYKoNYWAŁ TEST W KlERUNKu HlV? ENlE OTAK, kiedy?
ÜNARKoTYKI f
- PKo
K|EDY osTATNl RAz?
]KoNÎAKTY SEKSUALNE ElM+K oM+M flK+K fl8RÁK
K.oRÁLNE nZAWszE t]cZAsAMl aNlGDY -NIE ooTYcZY tro'o.
lNlEKoE
GDzlE?
całym życiu)
tr>101 -NlE W|EM trNlE DoTYcŻY Uo.o.
STOSOWANIE PREZERWATYW Z INNYMI PARTNERAMI (ostatni
Do'o.
lLE TESTÓW?
(V'/
ÜlNNE,jakie?
sTosoWANlE PREZERWATYW zE sTAtYM PARTNEREM ĺostatni rok) K.WAG|NAINE
Do'o. K.oMLNE -ZAWszE
POWIAT:
NEGATYWNY tr PoZITYWNY o WĄTPL|WY
RoDZAJE KoNTAKTóW sEKsUALNYCH trWAGlNALNE trANALNE PAsYWNE trANAĹNEAKTYWNE DoRALNE
PARTNERzYsEKsUALNl(câte
NARoDoWość:
URoDZENIA/WIEK:
Wieś WoJEWlDzTWo
-NlE ITAK KRW|oDAWCA: -NlE trTAK
KoNTÂKTY RYZYKoWNE (w ocenie doŕadcy) ÚsEKs trlDU oKFEW
oRlENTAoA 5EKSUALNA (deklarowana]
trtrans Rol(
n miasto B
Miejsce zamieszkania:
Pieczątkä PKD
*
o'o' _ odmowä odpowiedzi
-o