Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych stosowane przez

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 64-67, 2007
Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych
stosowane przez matki w połogu
MAGDALENA PODOLSKA1, ALEKSANDRA MAJEWSKA2
Styles of coping with stressful circumstances presentend by mothers after delivery
Considering the alternative to deliver in a natural way or terminate pregnancy by means of cesarean section, one has to take into
account not only medical, but also psychological indications, because labor is usually perceived by pregnant women as a stressful
or even crisis situation. The aim of present study was to elicit methods of coping with stressful circumstances presented by women
after delivery. Material and methods: 117 women participated in the present study – 68 patients delivered by normal physiological
way, 49 patients underwent cesarean section. Subjects were asked to complete two self-report questionnaires: CISS and EPDS, as well
as demographic questionnaire. Results and conclusions. 1) postpartum mothers with elevated perinatal depression who underwent
cesarean delivery, prefered styles of coping with stressful circumstances based on emotions and undertaking of substitutional
activities. 2) We did not observe differences in coping styles between women who had elective cesarean delivery and patients who
underwent cesarean section because of urgent indications.
Key works: styles of coping with stress, perinatal depression, cesarean section
Czas ciąży i porodu dla wielu kobiet jest okresem
długo wyczekiwanym, ale i trudnym pod względem psychologicznym. W niektórych przypadkach stwierdzono, iż
szczególnie owo oczekiwanie na pomyślne rozwiązanie
i sam jego przebieg może wzbudzać wiele emocji, które są
dodatkowo wzmacniane przez zmiany hormonalne, anatomiczne i adaptacyjne, doświadczane przez kobiety podczas rozwoju ciąży, której wynikiem ma być urodzenie
dziecka [1]. Z czysto medycznego punktu widzenia, istotna
jest przede wszystkim ocena dobrostanu somatycznego
matki i dziecka, jednak, biorąc pod uwagę właśnie dobro
matki i dziecka, nie można zapominać o tak ważnym stanie
emocjonalnym kobiet ciężarnych i rodzących oraz o wynikających z niego niekiedy istotnych problemach, mających wpływ zarówno na przebieg samego porodu, jak i połogu. Te graniczne doświadczenia mają potem istotny
wpływ zarówno na relacje między matką i dzieckiem, jak
i na dalsze postawy rodzicielskie.
Rozpatrując w tych kategoriach możliwości zakończenia ciąży drogami natury lub za pomocą cięcia cesarskiego, należy brać pod uwagę nie tylko wskazania medyczne, ale i psychologiczne, ponieważ sam poród przeważnie
jest postrzegany przez ciężarne jako sytuacja stresowa,
czasami wręcz kryzysowa [2-4]. Dodatkowo wydaje się, że
ingerencja chirurgiczna w proces naturalny może wzmacniać stres u rodzących, a to z kolei wywoływać reakcje wynikające z wcześniejszych problemów adaptacyjnych do
sytuacji trudnych.
Obniżenie poziomu lęku w okresie ciąży i porodu
w wielu przypadkach bez wątpienia przyczynia się do
zmniejszenia liczby powikłań okołoporodowym, skraca
czas trwania I i II okresu porodu, poprawia stan pourodze1
2
niowy noworodków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia
obniżonego nastroju, depresji poporodowej; poprawia
także rzutujące na przyszłość obydwojga najwcześniejsze
relacje między dzieckiem i matką [2-5].
Dlatego też tak istotne jest rozpoznanie sposobów radzenia sobie w sytuacjach stresowych przez kobiety ciężarne. Umożliwiłoby to wybranie jak najwcześniejszych
i najbardziej odpowiednich działań, mających na celu poprawę funkcjonowania emocjonalnego kobiety w tak trudnym i jednocześnie ważnym dla niej i potomka momencie
jak poród i połóg. Działania te miałby również na celu
zmniejszenie odsetka występowania depresji, która dotyka
od 10 do 20 procent kobiet w okresie poporodowym [3, 6-9].
Punkt wyjścia do rozważań powyżej przedstawionego
problemu może stanowić koncepcja stresu, jaką zaproponował Strelau [10, 11]. Zgodnie z nią strach jest traktowany jako stan, którego doświadcza jednostka w postaci
lęku, złości i/lub wrogości. „Stan stresu spowodowany jest
brakiem równowagi (wystąpieniem rozbieżności) między
wymaganiami a możliwościami jednostki, co do radzenia
sobie z nim” [10]. Wymagania oceniane są w wymiarze
obiektywnie istniejących, czyli istniejących niezależnie od
możliwości percepcyjnych jednostki (tj. śmierć kogoś bliskiego, udział w katastrofie, itp.) lub oceniane jako zagrożenie subiektywne. Podobnie możliwości rozpatrywane są
jako realnie istniejące (tj. wiedza, umiejętności, stan zdrowiafizycznego/psychicznego, zasoby finansowe czy wsparcie społeczne, itp lub subiektywnie oceniane przez jednostkę jako istniejące [7].
Wystąpienie sytuacji stresowej w okresie ciąży i porodu niesie ze sobą konieczność podjęcia przez zespół
terapeutyczny działań zmierzających do zminimalizowania
.)
Pracownia Psychologii Klinicznej i Psychoterapii, Zakład Psychologii, Uniwersytet Szczeciński
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych stosowane przez matki w połogu
jej konsekwencji. Aby było to możliwe, należy wcześniej
dokonać oceny stosowanych przez ciężarne i rodzące sposobów radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Przydatna
w tym przypadku wydaje się typologia Endlera i Parkera
[12], którzy wyodrębnili trzy style radzenia sobie ze stresem:
1) Styl skoncentrowany na zadaniu – osoby prezentujące
go w sytuacji stresowej podejmują wysiłek zmierzający do rozwiązania problemu poprzez poznawcze
przekształcenia lub próby zmiany sytuacji na łatwiejszą do rozwiązania.
2) Styl skoncentrowany na emocjach – jest charakterystyczny dla osób wykazujących tendencje do koncentrowania się na sobie, na własnych przeżyciach
emocjonalnych, takich jak: złość, napięcie czy poczucie winy, co w sytuacjach stresowych prowadzi do
myślenia życzeniowego i fantazjowania w celu zmniejszenia doświadczanego napięcia emocjonalnego. Jednak działania takie w wielu wypadkach mogą prowadzić do wzrostu napięcia, poczucia stresu lub przygnębienia.
3) Styl skoncentrowany na unikaniu – jest charakterystyczny dla osób, które mają tendencje do unikania
myślenia, przeżywania czy doświadczania sytuacji
stresowych. Ten proces może odbywać się poprzez
zastosowania jednej z dwóch form:
C angażowanie się w czynności zastępcze, tj. objadanie się, nasilona senność, myślenie o sprawach
przyjemnych, czytanie książek lub oglądanie telewizji częściej niż dotychczas;
C poszukiwanie kontaktów towarzyskich, prowadzące do unikania konieczności rozwiązania sytuacji
stresowej [13].
Najbardziej konstruktywnym sposobem rozwiązywania problemu jest styl skoncentrowany na działaniu. Jak
się można spodziewać, jest to również styl szczególnie pożądany w przypadku kobiet ciężarnych i rodzących, które
mają do „wykonania określoną pracę”, czyli donoszenie
ciąży i urodzenie zdrowego dziecka. Nie każda jednostka
radzi sobie tak efektywnie z sytuacją stresową, tym bardziej, że, jak już wspomniano, sytuacja ingerencji chirurgicznej w naturalny proces przebiegu porodu, jak i zakończenie ciąży w sposób nagły za pomocą cesarskiego cięcia
zwielokratnia poziom stresu rodzącej. Stąd w niniejszej
pracy postanowiono zbadać, jakie style radzenia sobie ze
stresem wykorzystują położnice, u których zakończono
ciążę za pomocą cięcia cesarskiego oraz czy istnieje związek pomiędzy poziomem depresji a stosowanymi stylami
radzenia sobie ze stresem w grupie badanych kobiet. Być
może przedstawione wyniki stanowić będą materiał pozwalający lekarzom-położnikom i położnym na lepsze
zrozumienie ich stanu emocjonalnego. To z kolei pozwoli
na dostosowanie procedur do potrzeb kobiet, a ich komfort emocjonalny znacząco wpłynie na skuteczność działań medycznych.
Materiał i metody
65
W badaniach wzięło udział 117 kobiet, u 68 pacjentek
zakończono ciążę drogami natury, a u 49 za pomocą cięcia
cesarskiego. Z grupy tej wyodrębniono dwie podgrupy.
Pierwszą stanowiło 21 kobiet, u których wykonano cięcie
ze wskazań elektywnych; drugą – 28 kobiet, u których zakończono ciążę ze wskazań nagłych. Kobiety w obu grupach nie różniły się w sposób znaczący w zakresie następujących zmiennych: wieku (średnia wieku w obu grupach wahała się w granicach 24-28 lat), stanu cywilnego
(w obu grupach przeważały kobiety zamężne – różnice nie
były statystycznie istotne) i wykształcenia (w obu grupach
przeważały kobiety z wykształceniem wyższym, jednak
różnice nie były statystycznie istotne). Badania zostały
przeprowadzone na terenie Kliniki Medycyny MatczynoPłodowej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie;
udział w nich był dobrowolny.
Przedstawione poniżej wyniki są rezultatem części
szerszych badań prowadzonych w celu określenia czynników psychologicznych przyczyniających się do wystąpienia depresji okołoporodowej. Zarówno przedstawiony
powyżej wycinek badań, jak i one same otwierają szerokie
możliwości zastosowania w praktyce lekarskiej i psychoterapeutycznej oraz stanowią punkt wyjścia do dalszych
poszukiwań.
Badane dostały do wypełnienia dwa kwestionariusze
typu
: Kwestionariusz Radzenia Sobie w Sytuacjach Stresowych (CISS) Endlera i Parkera w polskiej adaptacji Strelaua, Jaworowskiej, Wrześniewskiego i Szczepanika, Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (EPDS)
opracowaną przez Coxa, Holden i Sagovskego oraz ankietę
demograficzną. Wykorzystano również dokumentację
medyczną.
Kwestionariusz Radzenia Sobie w Sytuacjach Stresowych (CISS) składa się z 48 stwierdzeń odnoszących się do
różnych zachowań, jakie są podejmowane przez ludzi
w sytuacjach trudnych, stresowych. Jak już wspomniano,
Endler i Parker wyodrębnili trzy style radzenia sobie ze
stresem. Styl skoncentrowany na zadaniu (SSZ), styl skoncentrowany na emocjach (SSE) i styl skoncentrowany na
unikaniu (SSU), z którego wyodrębnili dwie formy: angażowanie się w czynności zastępcze (ACZ) i poszukiwanie
kontaktów towarzyskich (PKT).
Natomiast kwestionariusz przesiewowy, składający się
z 10 prostych stwierdzeń, czyli – Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS), umożliwiający zbadanie poziomu jej nasilenia, wykrywa objawy depresji poporodowej występującej podczas ciąży.
Użyta w badaniu ankieta demograficzna zawierała
dane dotyczące wieku, stanu cywilnego, wykształcenia
i miejsca zamieszkania.
Dane dotyczące oceny stanu zdrowia badanych zostały zaczerpnięte z historii choroby, karty przebiegu ciąży
oraz z indywidualnej rozmowy z prowadzącym badania
psychologiem.
self-report
66
M. Podolska, A. Majewska
Tabela 1. Ryzyko występowania depresji okołoporodowej u pacjentek po cięciu cesarskim (CC)
w porównaniu z rodzącymi drogami natury (SN)
Położnice
bez
objawów
depresji
z objawami depresji OR [95% CI]
Sposób zakończenia ciąży
p
(n = 91)
(n = 26)
n
%
n
%
SN (n = 68)
56
82,35
12
17,65
CC (n = 49)
35
71,43
14
28,57
1,87 0,77-4,50 0,164
CC elektywne (n = 21)
14
66,67
7
33,33
2,03 0,72-5,72 0,182
CC nagłe (n = 25)
21
75
7
25
1,56 0,55-4,39 0,411
Tabela 2. Ryzyko występowania preferowanych stylów radzenia sobie w sytuacjach stresowych (CISS)
przez kobiety po porodzie cięciem cesarskim
CISS
OR
[95% CI]
p>
SSZ
0,95
0,77- 1,19
0,667
SSE
1,4
1,09- 1,81
0,009
SSU
1,27
0,99- 1,64
0,064
ACZ
1,34
1,05- 1,72
0,021
PKZ
1,03
0,77- 1,36
0,856
Tabela 3. Zestawienie występowania dominujących stylów radzenia sobie w sytuacjach stresowych (CISS)
przez położnice po przebytym cięciu cesarskim w badanych grupach (wyniki podane w stenach)
Cięcia cesarskie
CISS
ogółem
elektywne
nagłe
n średnia (odch. std.) n średnia (odch. std.) n średnia (odch. std.)
SSZ 42
5,48 ± 2,07 *
18
5,28 ± 2,08 *
21
5,67 ± 2,01 *
SSE 42
4,62 ± 1,81 *
20
4,75 ± 1,68 *
19
4,62 ± 1,97 *
SSU 42
5,55 ± 1,77 *
19
5,26 ± 1,48 *
21
5,85 ± 1,98 *
ACZ 44
5,61 ± 1,85 *
20
5,60 ± 1,73 *
21
5,67 ± 1,98 *
PKZ 43
5,47 ± 1,42 *
20
5,10 ± 1,17 *
20
5,85 ± 1,60 *
*p – nie uzyskano istotności statystycznych
Uzyskane wyniki podano analizie statystycznej,
korzystając z programu Statistica, 6.0 pl. Do obliczeń został
wykorzystany test analizy wariancji oraz test T-studenta i
Manna-Whitneya, dla zmiennych ciągłych takich jak: SSZ,
SSE, SSU, ACZ, PKT
Wyniki
Różnice między podanymi w tabelach liczbami wynikają z faktu niezakwalifikowania do analizy ankiet, w których brakowało niektórych odpowiedzi.
Wśród 117 przeanalizowanych przypadków położnic,
u których ciążę zakończono za pomocą cięcia cesarskiego,
wyodrębniono dwie grupy ze względu na rodzaj wskazań
do jego wykonania: cięcia cesarskie ze wskazań elektywnych wykonano u 42,86%, a ze wskazań nagłych u 57,14%
badanych. U 68 badanych kobiet, co stanowi 18% kobiet,
które urodziły dzieci drogami natury i u 49, co stanowi 29%
ciężarnych, u których zakończono ciążę cesarskim cięciem – stwierdzono objawy depresji poporodowej. Dane
te prezentuje tabela 1.
Zgodnie z oczekiwaniami stwierdzono, że kobiety
z objawami depresji okołoporodowej, u których wykonano cięcia cesarskie, statystycznie istotnie częściej w sytuacjach stresowych preferowały style radzenia sobie skoncentrowane na emocjach oraz skoncentrowane na czynnościach zastępczych, co prezentuje tabela 2.
Dokonując analizy porównawczej między grupą kobiet, u których zakończono ciążę cięciem cesarskim ze
wskazań elektywnych a grupą kobiet, u których wykonano
cięcie cesarskie ze wskazań nagłych, nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych w preferowanym przez nie sposobach radzenia sobie w sytuacjach stresowych (tabela 3).
Nie zaobserwowano również statystycznie istotnych
różnic ze względu na wiek kobiet ani wykształcenie; natomiast na granicy poziomu istotności znalazł się stan cywilny położnic objętych badaniami. Jak wynika z prowadzonych przez badającego psychologa wywiadów, pacjentki żyjące w konkubinatach zdecydowanie gorzej radziły sobie w sytuacjach trudnych niż mężatki i kobiety
żyjące samotnie.
Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych stosowane przez matki w połogu
Dyskusja
Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych preferowane przez kobiety, u których zakończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego są w zdecydowanej większości mało
konstruktywne i w wielu wypadkach mogą tym samym
prowadzić do unikania konstruktywnego rozwiązania sytuacji trudnej, jaką jest poród.
Położnice, u których stwierdzono objawy depresji
okołoporodowej miały w większości tendencje do wykorzystywania stylów reagowania opartych na emocjach lub
na unikaniu rozwiązania problemu przez wykonywanie
czynności zastępczych lub innych działań mogących
(w ich mniemaniu) odroczyć poród.
Tego rodzaju mało efektywne sposoby reagowania
mogą powodować wiele komplikacji położniczych i neonatologicznych, na przykład przyczyniać się do opóźnienia
podjęcia przez lekarzy decyzji o konieczności wykonania
cięcia cesarskiego.
Kobiety ciężarne lub rodzące stosujące niekonstruktywne sposoby radzenia sobie ze stresem mogą nie informować o odczuwanych przez siebie dolegliwościach, co
również opóźnia wdrożenie odpowiedniego postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego.
Dotychczasowe badania wykazują, że wykorzystywanie stylów radzenia sobie ze stresem ma związek przede
wszystkim z występowaniem objawów depresji okołoporodowej, z nasileniem lęku, czynnikami osobowościowymi, tj. np. neurotycznością, występowaniem przed ciążą
i (lub) w jej trakcie problemów psychologicznych czy
psychiatrycznych, czy też czynnikami socjo-demograficznymi [13, 14]. Problemy te nasilają się jeszcze bardziej
w sytuacji stwierdzenia problemów zdrowotnych samej
ciężarnej lub dotyczących stanu zdrowia dziecka. Niewątpliwie, jak zauważył Endler i Parker [12, 15], najbardziej pożądanym stylem radzenia sobie w sytuacji stresowej byłby styl skoncentrowany na zadaniu, które trzeba
rozwiązać. W tym kontekście takim zadaniem dla kobiety
ciężarnej powinno być urodzenie zdrowego dziecka.
Podobnie uważa Fijałkowski [5], zwracający uwagę na
aktywne i konstruktywne podchodzenie do porodu przez
rodzące jak do zadania, które mają wykonać. Postawa ta
zmniejsza poziom lęku przed porodem, a tym samym
zmniejsza na przykład dolegliwości bólowe, co powoduje
zazwyczaj skrócenie I i II okresu porodu [2, 5, 16].
Wnioski
1) Położnice z podniesionymi poziomami depresji okołoporodowej, u których wykonano cięcie cesarskie, preferowały style radzenia sobie w sytuacjach stresowych oparte na emocjach i na podejmowaniu czynności zastępczych.
2) Nie zaobserwowano różnic w stylach radzenia sobie
w sytuacjach stresowych przez kobiety, u których zakończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego ze wskazań elektywnych w porównaniu z grupą kobiet, u któ-
67
rych ciążę zakończono cięciem cesarskim z przyczyn
nagłych.
3) Wskazana byłaby wczesna diagnostyka stylów radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Powinna się ona
odbywać jak najwcześniej, aby móc podjąć działania
profilaktyczne, zmierzające do polepszenia funkcjonowania emocjonalnego kobiet potrzebujących wsparcia
w czasie porodu.
Piśmiennictwo
[1] Steuden S, Szymona K. (2003) Psychologiczne aspekty macierzyństwa i ojcostwa w sytuacji ciąży wysokiego ryzyka.
[w:] Problemy zdrowia psychicznego kobiety, red. Meder J.,
Wyd. Pol. Tow. Psychiatr., Kraków: 109-121.
[2] Podolska M. (2001) Sposoby walki z lękiem i stresem u kobiet rodzących w opiniach personelu medycznego szpitalnych oddziałów położniczych. [w:]. Psyche 5, red. Rzepa T.,
Zesz. Nauk. nr 311, Wyd. Nauk. Uniw. Szczec., Szczecin:
113-123.
[3] Wasilewska-Pordes M. (2000) Depresja Poporodowa. Wyd.
RADAMSA, Kraków.
[4] Bielawska-Batorowicz E. (2006) Psychologiczne aspekty prokreacji. „Śląsk”, Wyd. Nauk., Katowice.
[5] Fijałkowski W. (1989) Poród po przygotowaniu w szkole rodzenia, PZWL, Warszawa.
[6] O’Hara M.W., Stuart S., Golman L. et al. (2000) Efficacy of Interpersonal Psychoterapy for Postpartum Depression. Arch.
Gen. Psychiatry. 57: 1039-1045.
[7] O’Hara M.W., Schlechte J.A., Lewis D.A. (1991) Controlled
prospective study of postpartum mood disorders: psychological, environmental and hormonal variables. J. Abnorm.
Psychology. 100: 63-73.
[8] O’Hara M.W., Zekowski E.M., Philipps L.H. (1991) Controlled
prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J. Abnorm.
Psychology. 99: 3-15.
[9] Smith M.V., Lee Brunetto W., Yonkers K.A. (2005) Wykrywanie depresji okołoporodowej – im wcześniej tym lepiej. Ginekol. Dypl. 7, 3(37): 14-27.
[10] Strelau J. (1996) Temperament a stres: Temperament jako
czynnik moderujący stresory, stan i skutki stresu oraz radzenie sobie ze stresem. [w:] Człowiek w sytuacji stresu. Problemy teoretyczne i metodologiczne, red. Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., Wyd. Uniw. Śląsk., Katowice 88-132.
[11] Strelau J. (2001) Psychologia temperamentu. Wyd. Nauk.
PWN, Warszawa.
[12] Endler N.S, Parker J.D.A. (1990) Coping Inventary for Stressful Situations (CISS): Manual. Multi-Health Systems.Toronto.
[13] Wrześniewski K. (1996) Style a strategie radzenia sobie ze
stresem. Problemy pomiaru. [w:] Człowiek w sytuacji stresu.
Problemy teoretyczne i metodologiczne, red. Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., Wyd. Uniw. Śląsk., Katowice: 44-64.
[14] Terry D.J. (1994) Determinants of coping: The role of stable
and situational factors. J. Personal. Social Psychol. 66:
895-910.
[15] Strelau J., Jaworowska A., Wrześniewski K., Szczepaniak P.
(2005) Kwestionariusz Radzenia Sobie w Sytuacjach Stresowych CISS. Podręcznik. Prac. Testów Psychol. Pol. Tow. Psychol. Warszawa.
[16] Podolska M. (2007) Niepłodność i jej następstwa psychologiczne. Stan badań i perspektywy. Wyd. Nauk. Uniw. Szczecińskiego, Szczecin.
J Magdalena Podolska
ul. Kormoranów 42, 71-696 Szczecin