Wzór wniosku

Nazwa i adres podmiotu realizującego
świadczenia rodzinne
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia się dziecka
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się:
Imię i nazwisko:
Numer PESEL*:
Numer NIP*:
Stan cywilny:
Obywatelstwo:
Miejsce zamieszkania:
Numer telefonu:
2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka:
Imię i nazwisko
Numer PESEL*
Data
urodzenia
Obywatelstwo
* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacyjny (numer paszportu)
1
Część II
1. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
się żywego dziecka
Oświadczam, że:
−
−
−
−
Powyższe dane są prawdziwe,
Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia się żywego dziecka,
Zamieszkuję na terenie tutejszej gminy,
Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się żywego dziecka nie została wypłacona
przez inną instytucję.
Data i podpis osoby ubiegającej się o świadczenia
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
• _________________________________
• _________________________________
POUCZENIE:
1. Na podstawie art. 15 b ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
jednorazową zapomogę przysługuje się w wysokości 1000zł na jedno dziecko.
2. Zapomoga, o której mowa przysługuje matce lub ojcu albo opiekunowi prawnemu niezależnie
od dochodów.
3. Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka.
Wniosek złożony po terminie organ pozostawia bez rozpatrzenia.
4. Zgodnie z art. 30 ust.1 i 2 pkt.2 w/w ustawy świadczenia rodzinne przyznane lub wypłacone na
podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo innych przypadkach świadomego
wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia, są świadczeniami nienależnie
pobranymi. Osoba, która pobrała nienależnie świadczenia rodzinne, jest zobowiązana do ich
zwrotu.
Data i podpis osoby ubiegającej się o świadczenia
2