WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
PESEL*)
Obywatelstwo
Adres zamieszkania
Telefon
* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka na:
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL/ data urodzenia
1.
2.
3.
Część II
Oświadczenie dotyczące ustaleniu prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe;
- zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do przyznania jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia dziecka;
- zamieszkiwałem/am na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed
złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy , w którym otrzymuję świadczenia rodzinne;
- zapomoga z tytułu urodzenia w/w dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję.
…..…………………………………………..
(data
podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1…………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………….
3…………………………………………………………………………….
Pouczenie
Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. nr 139 poz.
992nbvfdcsxaz
z późn. zm.) z tytułu urodzenia żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000,00 zł.
Zapomoga o której mowa, przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu
dziecka - niezależnie od ich dochodów .
Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin .
Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.
…..…………………………………………..
(data
podpis osoby ubiegającej się)