czasopisma „Otolaryngologia Polska”

FORMULARZ ZAMÓWIENIA PRENUMERATY
czasopisma „Otolaryngologia Polska”
DANE DO ZAMÓWIENIA PRENUMERATY CZASOPISMA
Imię i Nazwisko*:
Tytuł naukowy:
Profesor 
Doktor 
Doktor hab. 
Inny 
Specjalizacja lekarska:
Telefon kontaktowy*:
E-mail*:
Nazwa Instytucji:
Ulica*:
Nr. Domu*:
Miasto*:
Kod Pocztowy*:
Nr. Lokalu*:
NIP:
*Pola wymagane do złożenia zamówienia
DANE DO WYSYŁKI CZASOPISMA – JEŚLI INNE NIŻ POWYŻEJ
Imię i Nazwisko:
Nazwa Instytucji:
Ulica:
Nr. Domu:
Miasto:
Kod Pocztowy:
Nr. Lokalu:
PRENUMERATA
Klient Indywidualny:
140 PLN brutto / rok

Instytucja:
180 PLN brutto / rok

Liczba zamówionych prenumerat (1 rok = 6 wydań):
Potwierdzenie zakupu prenumeraty do deklaracji punktów edukacyjnych:
Tak: 
Nie: 
Imię i nazwisko na jakie ma być wystawione potwierdzenie:
OFERTA SPECJALNA - Prenumerata czasopism:
Otolaryngologia Polska i Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny
Klient Indywidualny:
200 PLN brutto / rok

Instytucja:
250 PLN brutto / rok

Liczba zamówionych prenumerat (1 rok = 6 wydań + 4 wydania):
Potwierdzenie zakupu prenumeraty do deklaracji punktów edukacyjnych:
Imię i nazwisko na jakie ma być wystawione potwierdzenie:
Wydawca czasopisma:
Index Copernicus International
Ul. Żurawia 6/12; 00-503 Warszawa
Tel.: +48 22 487 53 93
e-mail: [email protected]
Tak: 
Nie: 
FORMULARZ ZAMÓWIENIA PRENUMERATY
czasopisma „Otolaryngologia Polska”
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu
zamówienia przez Index Copernicus Sp. z o.o. i PTORLChGiSz dla potrzeb realizacji prenumeraty
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U. z
2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
*Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych od Index Copernicus Sp. z o.o. i Polskiego
Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi.
Chcę otrzymywać elektroniczny newsletter na podany adres e-mail na temat działalności Polskiego
Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi.
Data: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis: ……………………………………………………………..……………………………………………………………...
Prosimy o przesłanie skanu wypełnionego formularza na e-mail: [email protected]
lub na adres Index Copernicus ul. Żurawia 6/12, 00-503 Warszawa.
Formularz zamówienia on-line znajduje się na stronie www.otolaryngologypl.com
Podstawą do realizacji zamówienia jest opłacona faktura.
W razie pytań prosimy o kontakt z biurem Index Copernicus pod numerem telefonu +48 22 487 53 93
lub pod adresem mailowym [email protected].
*Pola wymagane do złożenia zamówienia
Wydawca czasopisma:
Index Copernicus International
Ul. Żurawia 6/12; 00-503 Warszawa
Tel.: +48 22 487 53 93
e-mail: [email protected]